Mivel bétablokkoló nem hozott változást, iv. amiodaron gyorstelítést kezdtek és differenciáldiagnosztika céljából a Lewis elvezetés használatával is készítettek EKG-t. Ezen a következő mutatkozott:

Az EKG-n látható kép miatt az amiodaron pumpát azonnal leállították. Az elvezetéseket újra a hagyományos módon felhelyezve ismét a felvételi görbének megfelelő kép mutatkozott. Mi látható a Lewis elvezetéssel készített görbén?

1. Magasfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal.
2. Harmadfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal és kapcsolt kamrai extrasystolékkal
3. Harmadfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal és frekvenciadependens, BTSZB-szerű morfológiával levezetett echo ütésekkel
4. Supraventricularis tachycardia

Osztályos megfigyelése során sikerül a spontán szűnő panasza alatt EKG-t készíteni:

Panasza alatt:

egy perc múlva:

fél perc múlva:

fél perc múlva az elektródák megigazítását követően:

újabb egy perc múlva:

A panaszt követő időablakos troponin nem mutat emelkedést. Hogyan vélekedjünk?

1. Nagy myocardium-tömeget veszélyeztető anterolateralis STEMI miatt azonnali coronarographia indokolt, majd thrombocyta aggregatio gátlás, statin, béta-blokkoló és ACEi beállítása javasolt.
2. Coronarographia szükséges lesz, de nagy valószínűséggel nem coronaria-atherosclerosis asszociált plakkruptúra okozza a beteg panaszait. Későbbiekben kalcium-antagonista és/vagy nitrát beállítása javasolt.
3. Az EKG változásokat technikai probléma, műtermék eredményezi, amit alátámaszt a V4-6-ban látható ascendáló TQ-szegmentum, illetve a V2-4-ben eltűnő S-hullám és jelentős R-hullám amplitúdó növekedés
4. Pericarditis okozta EKG-eltérések miatt NSAID és colchicin beállítása javasolt
5. Benignus korai repolarizációra jellemző EKG-eltérések, melyek további vizsgálatot nem igényelnek

Megoldásaitokat 2015. 01. 10-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

Jelen bejegyzésben egy 65 éves, 2009-ben szívtranszplantáción átesett, panaszmentes nőbeteg esetén mutatom be, hogy ma milyen módszerek állnak rendelkezésünkre a bal kamrai szisztolés funkció meghatározására. Szívtranszplantált betegek korrekt bal (és jobb) kamrai szisztolés funkciójának értékelése azért is nagyon fontos, mert kis romlás is már a rejekció első jele lehet.

A látvány. Gyakorlott vizsgálók már ránézésre meg tudják mondani a 2D felvétel alapján („eyeball” módszer), hogy jó, enyhén vagy súlyosan csökkent az ejekciós frakció. Ezt a módszert leginkább intenzív osztályokon alkalmazzák, ahol nincs idő hosszas méregetésekre. Esetünkben látvány alapján jó a bal kamrai szisztolés funkció (1., 2. videó).

M-mód ejekciós frakció. Parasternális hosszmetszetből lemérhetőek a bal kamrai átmérők (végdiasztolés átmérő (EDD): 55 mm, végszisztolés átmérő (EDS): 24 mm; 1. ábra).

A gyakorlatban két képlet is elterjedt ezekből az átmérőkből az EF meghatározására:

EF = EDD² – EDS² ez alapján 81%

EDD²

EF = EDD³ – EDS³ így 92% jött ki.

EDD³

Ezek az értékek már hyperkinetikus bal kamrára utalnak. Főleg az utóbbi képlet nagy hátránya, hogy jelentősen túlbecsüli az EF-t, hisz a 92%-os EF azt jelenti, hogy a bal kamra szisztoléban szinte teljesen összecsukódna, ami nem így van.

2D és 3D ejekciós frakció. A csúcsi négy- és kétüregű felvételből lehetőség van a bal kamrai volumenek mérésére. Az egyik legelterjedtebb módszer erre a Simpson módszer (vagy method of discs). Ilyenkor a bal kamrai endocardiumot kell körberajzolnunk diasztoléban és szisztoléban, majd a szoftver automatikusan megadja a volumeneket és az EF-t (2. ábra; jelen esetben 67%).

De ez a módszer sem veszi figyelembe a bal kamra valódi alakját. A 3D echo megjelenésével azonban már a valódi volumeneket tudjuk megmérni (3. video; az EF itt 63,5%). A 2D/3D-s módszerrel mért értékek már nagyon jól korrelálnak az arany standardnak számító MRI mérésekkel.

Verővolumen, perctérfogat. Az ejekciós frakción kívül még számos egyéb paraméter is segítségünkre van a szisztolés funkció értékelésénél. Az egyik legalapvetőbb a verővolumen, illetve a pulzusszám ismeretében a perctérfogat. A verővolumen számításához ismernünk kell a kiáramlási pálya átmérőjét (LVOT: 20 mm) és a kiáramlásban PW Dopplerrel kapott görbe sebesség-idő integrálját (VTI: 16,6 cm; 3. ábra).

Egy egyszerű képlet segítségével kiszámítható a verővolumen = LVOT² x 0,785 x VTI, ami esetünkben 52,1 ml, 74/min frekvencia mellett pedig a perctérfogat 3,85 literes, amik valamelyest csökkent értékek (persze illene testfelszínre számítani!).

Kontraktilitás. A bal kamra szisztolés funkciójának kulcseleme a kontraktilitás, amit jellemezhetünk a dp/dt hányadossal, azaz az időegység alatt bekövetkezett nyomásváltozással. Ez normál esetben 1600 Hgmm/s fölötti érték. Echocardiográfiával ezt a mitrális insufficiencia CW Doppler görbéjén tudjuk megmérni (betegünknek nem volt regurgitációja, ezért példaként egy nagy anterior infarktuson átesett, csökkent EF-jú beteg görbéjét mutatom be. A dp/dt is csökkent kontraktilitásra utal, 932 Hgmm/s; 4. ábra).

Szöveti Doppler echocardiográfia. Ha még emlékszünk a szív anatómiájára, tudjuk, hogy a szív három izomrétegből épül fel: külső ferde, középső körkörös, és egy belső hosszanti lefutású rostokból. A szöveti Doppler echocardiográfia (tissue Doppler imaging [TDI]), mint Doppler technika sebesség mérésére alkalmas módszer, ami különböző szűrők segítségével lehetővé teszi a szívizom elmozdulási sebességének mérését (ellentétben a hagyományos Doppler technikával, amikor is a vér sebességét mérjük).  A klinikai gyakorlatban a csúcsi metszetekben használjuk leginkább a TDI-t, ilyenkor a szív basisa mozdul el a szívcsúcs felé. Ezért a mozgásért döntően a subendocardiális, hosszanti szívizom rostok a felelősek. Egy ilyen görbén (ábra) van egy pozitív szisztolés hullám (Sa), és két negatív diasztolés hullám (Ea, Aa). Esetünkben az Sa: 9,3 cm/s (5. ábra), ami normális.

Fontos megjegyeznünk, hogy a subendocardiális rostok a legérzékenyebbek az ischaemiára, ezért a legsérülékenyebbek, így csökkent sebességek subklinikai károsodásra utalhatnak (pl: rejekció, diabetes, kezeletlen hypertónia, aorta stenosis, coronaria sclerosis, és még sorolhatnánk!).

Ezeken a módszereken kívül még számos módszer létezik a szisztolés funkció értékelésére (pl: strain, strain rate értékek), de jelenleg még messze vannak a mindennapi klinikai gyakorlatban történő alkalmazástól (Magyarországon).

Bár az estet nagy meglepetést nem tartalmazott, hisz minden módszerrel jó szisztolés funkciót igazoltunk, mégis felhívja a figyelmet, hogy ha a szisztolés funkció értékelése különösen fontos, akkor ne elégedjünk meg az ejekciós frakció meghatározásával!

A szerző köszönettel tartozik Gyovai Juliannának az eset előkészítésében nyújtott segítségéért!

1. helyezett: Omaster 12 ponttal. Nyereménye:

• Medvegy Mihály, Simonyi Gábor: Érdekes EKG-k – Érdekes Esetek (a szerzők által dedikált példány),
• Komócsi -Ungi- Kónyi: Szívkatéterezés artéria radialis behatolásból
• Kardiológiai útmutató (klinikai irányelvek kézikönyve) 2012

2.helyezett: Vhamoss 9 ponttal. Nyereménye:

• Medvegy Mihály, Simonyi Gábor: Érdekes EKG-k – Érdekes Esetek,
• Kardiológiai útmutató (klinikai irányelvek kézikönyve- CD-n) 2012

3.helyezett:  Béla 6 ponttal. Nyereménye:

• Kardiológiai útmutató (klinikai irányelvek kézikönyve) 2012
• Szívhangok CD (Introduction to heart sounds version 3)

Nyári szünet

Ősszel (szeptember közepe körül) indul a negyedik szezon. Remény szerint még több versenyzővel. Addig is jó nyarat kíván mindenkinek a Cardioblog! Bizonytalan rendszerességgel egyszerűbb, nyári “szinten tartó” görbékre lehet számítani.