Mi a diagnózis?
A görbe elemzését az ekg.megfejtes@gmail.com címre küldjétek 2011.01.29-én éjfélig!
II/10. megfejtés: kamrai tachycardia
Félidei, vendégcsalogató rejtvényünk nem volt különösebben nehéz. Egy reguláris, JTSZB-szerű (V1 QRS-ében az utolsó kitérés pozitív), széles QRS tachycardiát láthattunk. A széles QRS tachycardiák differenciálásakor alapvetően két entitásra kell gondolnunk:
- aberránsan (szárblokkal, vagy járulékos kötegen keresztül) levezetett supraventricularis tachycardia
- kamrai tachycardia (VT)
Ha a pitvari és kamrai aktiváció 1:1-s arányban figyelhető meg (minden P levezetődik a kamrákra, vagy minden kamrai aktiváció visszavezetődik a pitvarra- ilyenkor az inferior elvezetésekben negatív P hullámokat láthatunk), vagy nem látszik pitvari aktiváció egyáltalán (pl. pitvarfibrillációs alapritmus), akkor nehezebb dolgunk van és csupán a gyanújelekre támaszkodhatunk. Jelen esetben azonban azt figyelhettük meg, hogy több a QRS, mint a P. Ez a kamrai tachycardia egyértelmű bizonyítéka. Amikor a P-ket próbáljuk észrevenni, érdemes a következő pár kérdést magunknak feltenni:
Hol keressük a P-t? - Ahol a legjobban látszik.
Hol látszik a legjobban? - Ahol kicsi a T és nagy a P.
Ezek általában melyik elvezetések? - II-III-aVF és V1-2.
A fentiek szerint jelenleg a II-s elvezetést volt a legcélszerűbb kiválasztani (bár az igazi rutinrókák szinte az összes elvezetésben felfedezhették a pitvar-kamrai disszociációt). Az alábbi illusztráció szerint, ahogy Danyell és ISTI is helyesen írta, VA blokkot figyelhetünk meg: nem minden QRS mögött láthattunk retrográd P-t.
Ha bizonytalanok vagyunk, vagy nem vagyunk ennyire szemfülesek, akkor javaslom a pitvar-kamrai viszony könnyebb értékelhetősége érdekében a pitvari aktiváció jobb vizualizálását a következő segítséggel:
Lewis elvezetés: jobb kar elektródát tappancs segítségével a jobb parasternalis II. bordaközbe, bal kar elektródát a jobb parasternalis IV. bordaközbe helyezni (a többi marad ugyanúgy) és a regisztrátumon az I-s elvezetést figyelni! A hitel növelésével még látványosabb lehet a kép. Részletesen erről itt olvashattok: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/119/24/e592
Nézzük, hogyan működött ez egy általatok már korábban látott JTSZB-szerű kamrai tachycardiánál (ahol ugyancsak nem volt nehéz észrevenni már az alap görbén sem a pitvar-kamrai disszociációt)!
Alap görbe:
Lewis elvezetéssel:
Figyeljük meg az I-s elvezetést, ahol a P hullámok az alapvonaltól felfelé, a QRS-ek lefelé láthatók. QRS-ből több van, mint P-ből, így a diagnózis egyértelműen VT itt is.
