Indul a Cardioblog tizedik évadja. Ebből az alkalomból a szokásosnál kissé összetettebb, bonyolultabb feladvánnyal jelentkezünk.

Egy fiatal, obes nő nagy kiterjedésű tüdőembólia miatt kerül Coronaria Őrzőbe. Az EKG-n incessant jelleggel széles QRS tachycardiás megfutások láthatók. Mik ezek a széles QRS-sel járó megfutások?

1. Kamrai tachycardiás megfutások
2. Pitvari tachycardiás megfutások BTSZB-kal levezetve
3. Double ventricular response (vagy más néven 1:2 tachycardia) frekvenciafüggő BTSZB-kal. Ahol egy P-hullámhoz két QRS tartozik: az ingerület először levezetődik az AV-csomó gyors pályáján, majd ezt követően az AV-csomó lassú pályáján. Egy megfutáson belül pedig a gyors pályán Wenckebach periodicitás figyelhető meg.
4. Antidróm AVRT

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A Cardioblog hagyományának megfelelően a “nyári uborkaszezonban” könnyebb, vagy elmélkedésre okot adó görbékkel jelentkezünk. Nemsokára azonban indul már a tizedik évad!

Egy 80 éves, kezelt reumatoid arthritises, hypertoniás nőbeteg hátfájdalom miatt került sürgősségi osztályra.
Kórelőzményében évekkel ezelőtt harmadfokú AV-blokk miatt pacemaker beültetés szerepel, melyről dokumentáció nem áll rendelkezésre. Aktuálisan RR: 135/85Hgmm.

Mi a további teendő?

1. Az EKG-n látható ST-eleváció és hátfájdalom miatt troponin szint vizsgálat és sürgős echocardiographia elvégzése, eredményüktől függően PCI labornak való referálás
2. Az EKG-n látható eltérések és hátfájdalom miatt azonnal PCI ügyeletre szállítás
3. Az EKG-n látható pitvarfibrilláció miatt antikaoguláns kezelés beállítás
4. Az EKG-n látható eltérés miatt sürgős kardiológiai teendő aktuálisan nincs, hátfájdalom miatt fájdalomcsillapítás

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A Cardioblog hagyományának megfelelően a “nyári uborkaszezonban” könnyebb, vagy elmélkedésre okot adó görbékkel jelentkezünk.

Egy 2-es típusú cukorbetegség miatt oralis antidiabetummal kezelt, diétával érdemben nem követett, diabeteses polyneuropathiás, hypertoniás, dohányzó, COPD-s, 69 éves nőbeteg heveny dyspnoe miatt kerül SBO-ra mentőszállítással. Mellkas RTG enyhe kisvérköri nyomásfokozódást ír le. Az első laboratóriumi vizsgálati leletek haemolytikusak. Az ismétlés mérsékelten beszűkült vesefunkciós paramétereket, normális ionszinteket, határérték d-dimert mutat. A panaszok kezdetét követő 12 órával, kb 8 órás observatiot követően osztályra referálják a hypotensios beteget, aki mellkasi panaszt negál, az SBO-n alkalmazott kezelés hatására panaszai mérséklődtek. A számítógépes rendszerben fellehető információ szerint korábban JTSZB nem volt ismert. Mi látható az EKG-n?

1. Tüdőembólia
2. Proximalis LAD occlusio
3. Proximalis RCA occlusioból származó jobb kamrai infarktus
4. COPD akut exacerbatiojához társuló JTSZB+ bal anterior fasciculus blokk

Mentő által készített EKG-k:

SBO-n készített EKG:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A Cardioblog hagyományának megfelelően a “nyári uborkaszezonban” könnyebb, vagy elmélkedésre okot adó görbékkel jelentkezünk.

Egy hypertoniás, diabeteses nephropathiás, 68 éves nőbeteg jelentősen beszűkült vesefunkciós paraméterekkel, hyperkalemia okozta bradycardia miatt került coronaria őrzőbe. Naponként végzett dialízis kezelés kapcsán rendre a következő látszott a monitoron. Mi a további teendő a monitoron látható EKG-jelenségek miatt?

1. Életkorra, testsúlyra és vesefunkciós paraméterekre korrigált dózisú LMWH kezelés megindításra;
2. Echocardiographiás paraméterek és társbetegségek alapján specifikus antiaritmiás szer beállítása;
3. Elektív szív-elektrofiziológiai vizsgálat és isthmus abláció;
4. A fentiek közül mindhárom;
5. Önmagában az EKG-n látható jelenségek miatt a fentiek közül egyik sem;

Dialysis alatt:

Dialysis megszakításakor:

Dialysis újraindításakor:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A Cardioblog hagyományának megfelelően a “nyári uborkaszezonban” könnyebb, vagy elmélkedésre okot adó görbékkel jelentkezünk.

Mi látható a 95 éves, exsiccosis miatt hospitalizált nőbeteg EKG-ján?

1. Első fokú AV-blokk
2. Jobb Tawara-szár-blokk
3. Bal posterior fasciculus-blokk
4. Mindhárom
5. Egyik sem, valami más

Ha ezzel megvagyunk, szenteljünk külön figyelmet a V1-ben látható jelenségnek:

És próbáljunk felelni egy teoretikus kérdésre!

Ha a kamrai ingervezetést egyszerűsítve csupán két fascicularis rendszert képzelünk el, pl.: jobb szár és bal szár, mi történik, ha minkét szár jól vezet? Milyen lesz a PQ (rövid/hosszú) és milyen a QRS (keskeny/széles)? Milyenek lesznek ezek a viszonyok, ha az egyik szár jól vezet és a másik rosszul? És végül: mi történik, ha mindkét szár rosszul (pontosan ugyanolyan rosszul), de még valamennyire vezet?

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Farkas László, a makói mentőktől most egyenesen három EKG-t is küldött, melyek valamiben közösek. Vajon milyen patológiát keressünk a háttérben?

1. Bal posterior fasciculus blokk
2. Lezajlott inferolateralis infarktus
3. Bal posterolateralis kötegen keresztüli preexcitáció
4. HCM

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A következő szép felvételt rendszeres “beszállítónktól” Farkas Lászlótól kaptuk aki a makói mentőknél dolgozik. A 90 éves férfiról mellkasi panaszok miatt készült EKG.

Az alábbiak körül mi látható rajta?

1. Jobb kamrai infarktus
2. CX elzáródás
3. Kettős lokalizációjú, anterior és inferior infarktus (LAD és domináns RCA szimultán elzáródása)
4. Egy extrém hosszú (ún. wraparound), az inferior falat is részben ellátó LAD középszakaszi elzáródása
5. Pericarditis

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 62 éves férfinek tíz éve ismert 2-es típusú cukorbetegsége, melyet korábban inzulinnal kezeltek. Hét évvel ezelőtt primer CX PCI-t követően pár nappal subacut stent trombózis miatt re-PCI történt. Jó systolés bal kamra funkció maradt minimális inferobasalis hypokinesissel.

Pár hónap múlva végzett kontroll ergometria előtt ilyen volt az EKG-ja:

Érdemi diétát már nem tart, kizárólag metformin oralis antidiabetikum terápiában részesül. Egyéb gyógyszert három éve nem szed és három éve nem mért vércukor szintet sem. Továbbra is masszívan dohányzik.

Aktuálisan reggel nyolc órakor indul típusos mellkasi fájdalma, ami miatt 9:45-kor mentőt hív. Mentő 10 órakor 190/120Hgmm-es vérnyomást mér és ezt az EKG-t készíti:

Mi a teendő az EKG és a klinikum alapján?

1. Vérnyomás csökkentése pl 25mg captopril elrágatásával. Amennyiben vérnyomása megfelelő ütemben csökken, helyszínen hagyható ambulánsan kardiológiai kontroll javaslatával
2. Rakjuk fel a dorzális elvezetéseket!
3. 2 puff sl. nitrát alkalmazása után SBO-ra szállítás
4. STEMI iránydiagnózissal azonnal intervenciós centrumba szállítás, clopidogrel, ASA telítés, heparin alkalmazása

Mentő dokumentációja szerint gyomorszáj tájéki fájdalmat jelez. EKG leírás: V3-5-ig ST depresszió. Dg.: hypertensio. Angina pectoris.  2puff sl. nitrát medicatiot követően SBO-ra szállítja.

10:30-kor érkezik SBO-ra továbbra is fennálló mellkasi fájdalom miatt. Itteni leírás szerint:

„erős mellkasi fájdalma nyomó jellegű, körbemegy az egész mellkasában, főleg a gyomorszájon fáj, zsibbad a jobb karja, fájnak az erei, a szíve baloldalt nyom, mintha “túlnyomás” lenne a gyomrában. A fájdalom légvétellel, mozgással nem függ össze.”

A dokumentált fizikális status lényegében negatív, RR:147/86Hgmm szívfrekvencia:61/perc T:36,2 C  O2 sat:97% Légzésszám: 16/perc

Íme, az SBO-n készített EKG:

Mi a teendő az SBO-s EKG és a klinikum alapján?

1. Vérnyomás további csökkentése pl 25mg captopril elrágatásával. Amennyiben vérnyomása megfelelő ütemben csökken, emittálható ambuláns kardiológiai kontroll javaslatával.
2. Rakjuk fel a dorzális elvezetéseket!
3. Troponin vizsgálat és további laboratóriumi vizsgálatok valamint addig is mellkas RTG elvégzése.
4. STEMI iránydiagnózissal azonnal intervenciós centrumba szállítás, clopidogrel, ASA telítés, heparin alkalmazása.

11:20-kor kikérdezést és fizikális vizsgálatot követően az SBO-n vérvétel történik, majd mellkas RTG vizsgálatra kerül sor, mely negatív statust rögzít. SBO-s EKG leírás:

„EKG: s.r.  68/min    Kp. R tengelyállás.   PQ: 0,2 sec. QRS: 0,06  sec   QT: 0,32 sec. I-AVL-ben isoel. ST és pos. T. II-III-AVF-ben isoel. ST és pos. T. V1-6-ban isoel. ST és pos. T.”

13:20-kor megérkeznek a laborvizsgálati eredmények:

WBC:  14.88; NEUT:  86.1; LYMP:  9.1; MON:  4.0; EOS:  0.6; BASO:  0.2; RBC:  4.67; HGB:  143.0; HCT:  0.433; MCV:  92.7; MCH:  30.6; MCHC:  330; PLT:  230; RD-C:  13.3; SNA:  127; SEK:  4.98; GLU:  25.82; LDH:  497; CPK:  250; CKM:  32; CN:  5.4; KRE:  63; EGFR:  >90; GFR:  >90; TROI:  338;  (33-ig normális)

Mi a teendő a klinikum és a laboratóriumi vizsgálati eredmények ismeretében?

1. Vércukorszint csökkentése, kontroll laboratóriumi vizsgálatok végzése egyrészt, hogy vércukor szint megfelelően csökkent-e, másrészt a troponin szint ellenőrzése céljából, mert amennyiben az további szignifikáns emelkedést mutat, akkor intervenciós centrumnak kell referálni a beteget
2. Fennálló mellkasi panaszok mellett gyakori kontroll EKG-k készítése a repolarizációs eltérések figyelemmel kísérése, újraértékelése céljából. Markáns változás esetén intervenciós centrumnak referálni a beteget.
3. A multirizk állapotot, 10x-es troponin emelkedést is figyelembe véve ASA+clopidogrel telítés, heparin alkalmazása és intervenciós centrumnak referálni a beteget.
4. Coronaria őrzős elhelyezés NSTEMI iránydiagnózissal

A beteg ekkor 500ml Salsol + 6E Actrapid terápiában részesül. Az emelkedett troponin szint miatt kontroll laborvizsgálatokat végeznek. Az ekkor felállított stratégia szerint amennyiben a troponin további emelkedést mutat, intervenciós labornak fogják referálni az esetet. Kontroll EKG nem készül.

A kontroll laborvizsgálatok eredményei kb újabb két óra múlva lesznek ismertek: SNA:  131; SEK:  5.56; SCA:  2.53; GLU:  24.54; LDH:  546; CPK:  902; CKM:  76; CN:  5.5; KRE:  72; EGFR:  >90; GFR:  >90; TROI:  3324; (33-ig normális)

Ezt követően NSTEMI iránydiagnózissal intervenciós laboratóriumnak referálják a beteget és a következő medicatioban részesül még: 600mg clopidogrel, 300mg ASA, 5000NE Na-Heparin, O2 3l/min.

Leírás szerint:

„EKG-n egyértelmű ischémiás eltérések nem látszottak. A laborleleteiben emelkedett vércukorérték, troponin, CK, CK-MB szintek látszottak. A kontroll enzimek további szignifikáns emelkedést mutattak, ezért a beteget […] coronarographia végzése céljából áthelyezzük. Mivel a beteg feltehetőleg gyógyszereit nem szedte rendesen, így a fent leírt terápiát alkalmaztuk nála.”

 

A beteg 17:50-kor, a fájdalom kezdetét követően, több mint 11 és fél óra után érkezik meg az intervenciós centrumba.

Mi a teendő?

1. Kontroll EKG készítése, ez alapján a klinikum újraértékelése
2. Kontroll laboratóriumi vizsgálatok, echocardiographia végzése NSTEMI miatt
3. Mielőbbi coronarographiás vizsgálat coronaria occlusios infarktus iránydiagnózisával

A centrumba való felvételkor végzett EKG-ról nincs leírás, görbe nem áll rendelkezésre. Laboratóriumi vizsgálatokat végeznek, amik emelkedett troponint, CK-t, CK-MB-t, LDH-t, normális húgysavszintet, emelkedett Se cholesterinszintet igazolnak. NSTEMI-t véleményezve a katéteres laborban végül 19:30-kor, a fájdalom kezdetét követő 13 és fél órával kezdődik coronarographiája mely kb egy óráig tart. Ez a CX új, kb 1cm hosszú elzáródását mutatta a korábbi stenttől proximalisan. A LAD-on, D1-en, RCA-n az 5 évvel azelőttihez képest progrediáló, de továbbra sem szignifikáns szűkületek látszottak. CX-PCI történt (BMS(!)). Echocardiographia során a lateralis fal kp. szegmentum, az inferolateralis fal basalis és középső szegmentumok akinesise, egyebekben diffúz bal kamrai hypokinesis, 44%-os maradék ejekciós frakció volt látható.

Két nap múlva további kezelésre a területi illetékesség szerinti kardiológiai profilú belgyógyászatra kerül át a beteg. A kontroll (lecsengő) troponin ekkor 28649 (!)(33-ig normális). Visszavételkor a felvételi EKG így néz ki:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A következő kérdéssel egy kedves olvasónk fordult a Cardiobloghoz:

“Kedves CardioBlog!

Egy számomra érdekes ekg-t küldenék.

Töprengés után az merült fel bennem, hogy minden 2. ütés járulékos nyalábon vezetődik le.

Egy teljesen panaszmentes beteg műtét előtti vizsgálatakor készült a regisztrátum. Speciális teendő?

Előre köszönöm a választ.

Szép estét!”

Melyik a legvalószínűbb oka az alternálva jelentkező széles QRS-eknek az alábbiak közül?

1. Intermittáló preexcitáció
2. Bigemin kamrai extrasystolia
3. Kamrai parasystolia
4. Intermittáló BTSZB
5. Intermittáló kamrai pacemaker ingerlés kétüregű rendszerben
6. Hyperkalaemia
7. Na-csatorna blokkoló mérgezés
8. Hypothermia

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 65 éves nő kórelőzménye egy gyermekkori appendectomián kívül lényegében negatív. A gépkocsi vezetői engedély meghosszabbítása előtt EKG készült. Jelenleg enyhe hörghurut tünetei észlelhetők, egyebekben fizikális vizsgálattal egyéb kóros eltérés nincs. Mi a további teendő?

1. Jobb kamra hypertophia jelei miatt kardiológiai szakrendelésre előjegyzés. Addig is mellkas RTG és légzésfunkciós vizsgálat elvégzése
2. Bal posterior lokalizációjú járulékos kötegen keresztüli preexcitáció EKG jelei miatt Holter vizsgálat és eredményével elektrofiziológiai ambulanciára előjegyzés
3. Elektróda malpozíció miatt az elvezetések helyes felhelyezésének ellenőrzése után újabb EKG készítése
4. Lezajlott hátsófali infarktus miatt sürgető kórházi kivizsgálás javasolt kardiológiai profilú belgyógyászati osztályon
5. A negatív fizikális vizsgálati lelet és kórelőzmény ismeretében az EKG-n látható inkomplett jobb Tawaraszár-blokk további vizsgálatot, teendőt nem igényel a gépjármű vezetői engedély meghosszabbítható.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!