Következő feladványunk görbéit Farkas László küldte a makó mentőktől:

Mi a közös a két felvételben?

1. Sinus tachycardia I°AV-blokkal levezetve
2. Sinus tachycardia I°AV-blokkal és inkomplett JTSZB-kal levezetve
3. Sinus tachycardia I°AV-blokkal inkomplett JTSZB-kal és bal anterior fasciculus blokkal levezetve
4. Egyik sem a fentiek közül

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 93 éves, demens nőbeteg kórelőzményében hypertonia, insulinnal kezelt diabetes mellitus, generalizált arteriosclerosis, bal Tawara szárblokk, paroxysmalis pitvarfibrilláció miatti antikoaguláns kezelés szerepel. Aktuálisan elesést követően kerül belgyógyászati osztályra traumatológiáról, ahol antikoaguláns kezelését átmenetileg felfüggesztették. Belgyógyászaton felvételekor hyperglikémiát és emelkedett gyulladásos paramétereket találtak. Ilyen volt az EKG-ja:

Lázas állapota, uroinfekció miatt ceftriaxont indítottak. A beteg általános állapota emellett javult. Szerteágazó panaszsor, köztük mellkasi dyscomfortérzések miatt troponin vizsgálatot és kontroll EKG-t végeztek. Troponin emelkedett volt. Íme a már panaszmentes beteg aktuális EKG-ja:

Hogyan vélekedjünk?

1. STEMI ekvivalens, de legalábbis ACS-ra utaló kép
2. BTSZB mellett nem lehet értékelni a repolarizációs változásokat. Cardioversio történt, a magas stroke rizikó miatt antikoaguláns kezelés mielőbbi visszaállítása szükséges.
3. A kontroll EKG-n látható változások cardiac memory jelenségnek tudhatók be.
4. A kontroll EKG alapján balkamra hypertophia melletti ionzavarra következtethetünk.

Kontroll EKG egy nappal később:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 88éves nőbeteget öntudatlanul, hypotensioval találták otthonában.

Ez a mentő által készített EKG:

Ez pedig az SBO-n készített EKG:

Kinagyítva:

Milyen kezelésben részesült, hogy a másfél óra múlva készített EKG-n ez volt már látható ?:

1. Pitvarfibrilláció miatt LMWH, elektromos cardioversio
2. Proximalis LAD occlusio miatt PCI
3. Propafenon intoxicatio miatt NaHCO3 és Salsol infúzó
4. Hyperkalaemia miatt calcium gluconat, glükóz+inzulin, forszírozottt diuretizálás, NaHCO3
5. Tüdőembólia miatt thrombolysis

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy 30 év körüli férfinak többször volt már verapamilra szűnő palpitatios paroxismusa. Korábbi kivizsgálása során strukturális szívbetegség nem igazolódott. Aktuális roham alatt is jó vérnyomása van, szívdobogás-érzésen kívül egyéb panasza nincs. Íme az EKG-ja:

Prehospitalisan húzott egycsatornás felvétel (II-es elvezetés):

12-elvezetéses EKG az SBO-n:

Hogyan vélekedjünk?

1. AVNRT JTSZB-kal levezetve. Ha carotis compressiora nem reagál, adjunk adenosint vagy verapamilt!
2. 2:1-es pitvari flattern JTSZB-kal leveztve. Bizonyosodjunk meg róla a blokkarány fokozásával (pl.: carotis compressio, adenosin bolusban)!
3. JTSZB+ bal posterior fasciculus blokk morfológiájú, reguláris, széles QRS tacycardia. Bizonytalan a diagnózis, ezért kezeljük inkább kamarai tachycardiának adjunk procainamidot- ha az nincs, akkor amiodaront!
4. Egyértelmű kamrai tachycardia. Adjunk verapamilt megint!
5. Egyértelmű kamrai tachycardia. Adjunk amiodaront!

SBO-n verapamil híján amiodaront kap, amire a ritmuszavar terminálódik. Ezután készített görbe:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy 70 éves férfi három hónapja fennálló, rendkívül szerteágazó panaszok miatt többedszerre kereste fel háziorvosát, aki magas vérnyomás miatt antihypertensiv th-t kezdett és a kissé agitált férfinek beutalót írt bőrgyógyászatra “dermatitis”, ideggyógyászatra “polyneuropathia”, rheumatologiára “köszvény”, traumatológiára “a fej egyéb részeinek sérülése”, diabetologiára és szemészet fundusvizsgálatra “nem inzulindependens cukorbetegség”, fül-orr-gégészetre “szájszárazság”, gastroenterologiára “gastritis” iránydiagnózissal. Hasi ultrahang vizsgálatra is elküldte, ami során kisfokú hepatomegalia, közepes fokú diffúz májlaesio, cysta renis, calcificatio renis volt megállapítható. Három  hete annyira fáj a beteg epigastriuma, hogy éjjel nem tud aludni, emiatt gastroscopiára jegyezték elő. Úgy érzi, hogy “feljön a sav a torkába, időnként még el is vörösödik tőle az arca”. Kórházi felvétele napján reggel annyira fájt a gyomra, hogy azt hitte, kilyukadt, ezért elment az ügyeletre. Ott azt is elmesélte, hogy ha tevékenykedik vagy idegeskedik- ami az utóbbi időben jellemző-, akkor a bal mellkasfelében egy ponton erős fájdalom jelentkezik, ami inkább szúró jellegű és vizsgálat során rányomással is provokálható. 3-4 percig tart, spontán vagy víz ivására szűnik.

SBO-n akut beavatkozást igénylő hasi kórképet nem véleményeztek és mellkasi panaszai miatt kardiológiára helyezik a beteget. Íme az EKG-ja:

Ügyelet által készített EKG:

SBO-n készített EKG:

Az EKG-k és a klinikum alapján mi a leginkább valószínű diagnózis?

1. A hyperakut T-hullámok ACS-t jeleznek
2. Hyperparathyreosis
3. Veseelégtelenség és következményes hyperkalaemia
4. Digitalis túlhatás
5. Rövid QT-szindróma

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A negyvenes évei közepén járó non-ischaemiás DCM-es férfit bal szívfél elégtelenség tünetei, troponin pozitivitás és amiatt helyezik coronaria őrzőbe, mert időszakosan még szélesebb QRS-ek láthatók az EKG-ján. Az általában megfigyelhető nem specifikus intraventricularis vezetési zavar (QRS ~150ms) helyett széles bal-szárblokk-szerű (QRS ~200ms) QRS-ek tűnnek fel. Az alábbi monitor elvezetésen rögzített jelenség alapján mondjuk meg, hogy milyen mechanizmussal jönnek létre az epizódikusan megjelenő még szélesebb bal-szárblokkos QRS-ek!

1. Tachycardia dependens bal-szárblokk
2. Bradycardia dependens bal-szárblokk
3. Az ingerület  bal Tawara-szárba való retrográd terjedése
4. Tawara-szár reentry kamrai tacyhcardia

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy 65 éves, suboptimálisan kezelt hypertoniás, dohányzó nőbeteget orvosi ügyelet utalja SBO-ra. A beteg elmondása szerint egy héttel korábban terhelésre lapockatáji hátfájás jelentkezett légszomjjal. Azóta nyugalomban és terhelésre is 2-3 óránként ismétlődik változó időn belül spontán szűnő mellkasi panasza, amihez fulladás, verejtékezés társul, a torokszorító érzés a nyakon a fül irányába illetve a bal karba is kisugárzik. Hányinger, öklendező nyákos hányás is volt. Fekvő helyzetből felülve talán javul panasza, friss levegőn nem oldódik.

Mi látható az aktuálisan panaszmentes beteg EKG-in?

1. Wellens-szindróma EKG-képe
2. Cor hypertonicum okozta  balkamra hypertrophia és következményes bal kamrai strain bifázisos T-hullámokkal
3. Negatív U-hullám által jelzett súlyos myocardium ischaemia
4. Hányinger okozta markáns vagotonia EKG-jelei
5. Tüdőembólia EKG-képe

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 70 éves nőbetegnél ritmustalan szívverést észleltek mi látható az EKG-in?

1. Pitvarfibrilláció
2. Multifokális pitvari tachycardia
3. Fiziológiás légzési arrhythmia
4. Pitvari extrasystolia trigemin elrendeződésben
5. Junkcionális ritmus Mobitz I-es típusú II°AV-blokkal levezetve
6. Mobitz I-es típusú II°SA-blokk
7. Ennyiből nem lehet eldönteni -használjuk a Lewis-elvezetést!

Íme a Lewis-elvezetéssel készített EKG. (50mm/s, 20mm/mV) Tudjuk-e pontosítani a diagnózisunkat?

1. Pitvarfibrilláció
2. Multifokális pitvari tachycardia
3. Fiziológiás légzési arrhythmia
4. Pitvari extrasystolia trigemin elrendeződésben
5. Junkcionális ritmus Mobitz I-es típusú II°AV-blokkal levezetve
6. Mobitz I-es típusú II°SA-blokk

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy 65 éves férfinél gyermekkora óta ismert szívzörej hátterében súlyos fokú mitralis billentyűelégtelenség igazolódott. Ennek tervezett műtéte előtt góckutatást végeztek. Anaemiát találtak, melynek eredeteként coecum adenocarcinomát verifikáltak. Hemicolectomia után az első széria, adjuváns célú de Gramont kezelést követően visszatérő, vérnyomáskiugrásokkal társuló, troponin emelkedéssel nem járó mellkasi fájdalmak miatt kértek kardiológiai konzíliumot. Konzíliárus az aktuálisan panaszmentes beteget típusosnak elmondott anginás rohamok miatt további observatiora átvette.

Felvételi EKG:

Átvétele után pár órával, pár percig tartó mellkasi panasz alatt készített EKG:

Újabb pár órával később, ismétlődő rövid mellkasi panaszt követően készített EKG:

Átvételét követő napon hajnalban ismétlődő retrosternalis fájdalom alatt a következő EKG készült:

Ezt követően a panaszok teljes elmúlásakor készített görbe:

Coronarographia során melyik koszorúeret kellett tágítani és stentelni?

1. LAD
2. CX
3. RCA
4. Egyiket sem, a betegnek pericarditise van
5. Egyiket sem, a betegnek mélyülő hyperkalaemiája van
6. Egyiket sem, a kilinikum az alkalmazott 5-fluorouracil kezelés jellemző mellékhatása

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Melyik gyakori supraventricularis tachycardia indulását és terminációját láthatjuk ezeken a Holter felvételeken?

1. AVRT
2. AVNRT
3. Alsó pitvari tacyhcardia
4. Típusos 2:1-es pitvari flattern

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!