A 25 év körüli férfi enyhe jobb oldali mellkasi szúrást érez, ami mély légvételre, de mozdulatra is erősödik. Egyéb tünete, panasza nincs. Fizikális vizsgálattal negatív status észlelhető. Gyógyszert nem szed. Betegsége, sérülése sosem volt. Pár héttel ezelőtti EKG leírásban nem szerepel eltérés.
Mi olvasható le az aktuális EKG-járól?
- Inkomplett JTSZB
- Bal anterior fasciculus blokk
- Mindkettő
- Egyik sem, hanem valami más
Mi a további teendő?
- Készítsünk még egy EKG-t!
- Holter monitorozás és eredményétől függően elektrofiziológiai vizsgálat elvégzése
- D-dimer vizsgálat és pulmonalis CT-angiographia elvégzése
- Történjen echocardiographiás vizsgálat!
Elektróda malpositio - Brugada elvezetés
Ha az EKG elvezetéseket a szabályostól eltérően helyezik fel, az EKG differenciál-diagnosztikai nehézségeket és sok esetben szükségtelen, drága és potenciális szövődmények lehetőségét magában rejtő további kivizsgálást iniciálhat.
Előírás szerint a V1 és V2 elvezetéseket a IV. bordaközbe helyezzük parasternalisan.
Jelentős pitvari terhelés (pl vitiumok) nélkül, sinus ingerképezés esetén a P-hullámok V1-ben általában bifázisosak, V2-ben pozitívak, míg, ha V1-ben teljesen negatívak és V2-ben is teljesen negatívak vagy bifázisosak, akkor erős gyanú kell megfogalmazódjon, hogy a pár bordaközzel feljebb helyezték fel a V1-2 elvezetéseket.
Ilyenkor sok esetben inkomplett JTSZB-ra jellemző kép alakul ki, ami a fiatal, egészséges sportolóknál rendszeresen normál esetben is megfigyelhető. De ha egy nemrégiben elvégzett EKG-n még nem volt látható, akkor felvetheti frissen kialakult jobb szívfél terhelés lehetőségét, ami egy - a feladványban szereplő - nem egyértelmű klinikummal együtt már az óvatos vizsgálót arra ösztönözheti, hogy egyébként felesleges CT-angiográfiás vizsgálatot végezzen a páciensnél.
Íme az EKG, ha helyesen, a IV. bordaközbe rakják fel a V1-2 elvezetéseket. A negatív P-k eltűntek, az inkomplett JTSZB-s mintázat sem látható:
Az inkomplett JTSZB-on és P-hullám változásokon kívül a V1-2 elvezetések magasabbra helyezése korábban lezajlott, vagy éppen friss septalis szívinfarktust is mímelhetnek akár azért, mert egyeseknél eltűnhet az iniciális r-hullám, QS-t eredményezve, vagy másoknál az ST-szakasz válik eleválttá, vagy éppen az esetleg korábban pozitívnak dokumentált T-hullám invertálódik a V2 elvezetésekben.
Ne felejtsük el, hogy, ha a V1-2 elvezetéseket egy vagy két bordaközzel feljebb helyezve típusos 1-es típusú Brugada-jelet látunk, akkor nagy specificitású az 1. típusú Brugada EKG-mintázat megállapítása terén! Ezért ezt az elektróda-pozíciót Brugada-féle kiegészítő elvezetéseknek szokták nevezni. Míg ha 2-es vagy 3-as típusú mintázatot észlelünk, az lényegesen alacsonyabb specificitású, és valószínűleg figyelmen kívül kell hagyni (lsd a fentieket!).
Irodalom:
- García Niebla J. Imágenes electrocardiográficas derivadas de una incorrecta colocación de los electrodos V1-V2.. Enferm Cardiol, 11 (2004), pp. 38-44
- Rosen, Allison & Koppikar, Sahil & Shaw, Cathy & Baranchuk, Adrian. (2014). Common ECG Lead Placement Errors. Part II: Precordial Misplacements. The International Journal of Medical Students. 2. 99-103. 10.5195/ijms.2014.96.
- Holst AG, Tangø M, Batchvarov V, Govindan M, Haunsø S, Svendsen JH, Behr ER, Tfelt-Hansen J. Specificity of elevated intercostal space ECG recording for the type 1 Brugada ECG pattern. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2012 Apr;17(2):108-12. doi: 10.1111/j.1542-474X.2012.00499.x. PMID: 22537328; PMCID: PMC6932733.