A 75 éves beteg autóvezetés közben jelentkező verejtékezés, szédülés megsemmisülés-érzés miatt hívott mentőt. A mentők hypotensioval találják. Mellkasi fájdalmat negál.
Mire utal az EKG?
- Kamrai tachycardia
- 1:1-es levezetésű, reverz típusos, lassú, pitvari flattern
- Hátsó fali pericarditis
- Domináns RCA proximalis elzáródása
- Kritikus főtörzs betegség
Főtörzs betegség
Kritikus főtörzs betegségre vagy súlyos háromér-betegségre utal, ha aVR és/vagy V1 elvezetésekben ST-eleváció van és emellett legalább nyolc elvezetésben 1 mm-t elérő ST-depresszió látható. A friss ESC útmutatóban már csak hat elvezetésben fennálló szimultán ST-depressziót írnak. Megjegyzendő, hogy hasonló EKG képet látunk a szívizom vérellátás igénye és kínálata közt fennálló jelentős diszkrepancia egyéb okból való fennállásakor is. Az esetek körülbelül 10%-ában azonban akut koszorúér-elzáródás áll fenn. Ennek megfelelően az ilyen EKG-mintázatú betegek kezelésekor igen körültekintően kell eljárni. A kereslet-kínálat eltérés kiváltó okait (súlyos anaemia, tachycardia, hypertensiv kiugrás, thyreotoxicosis, láz, non-cardiogen sokk stb.) - ha vannak - uralni, kezelni kell. Egy közelmúltbeli expert consensus ajánlása még azt javasolta, hogy az EKG kép alapján NSTEMI-ként kell menedzselni ezeket a betegeket, de sürgős coronarographiát kell végezni azoknál, akiknél a megkezdett kezelés ellenére az ischaemiás tünetek és/vagy EKG-változások fennmaradnak, avagy ha hemodinamikai instabilitás észlelhető. A friss ESC guidelne pedig már STEMI-ekvivalensnek kezeli ezt a helyzetet (kiváltképp haemodinamikailag instabil betegek esetén).
A feladványban szereplő esetben mellkasi fájdalmat ugyan negált a beteg, azonban a hevenyen kialakult "megsemmisülés érzés", intenzív verejtékezés melletti hypotensio és az EKG-kép (8 elvezetésben 1 mm-t elérő ST-depresszió és V1-ben és aVR-ben ST-eleváció úgy, hogy aVR-ben az ST-eleváció mértéke nagyobb, mint V1-ben) együtt kritikus főtörzs betegségre terelte a gyanút. A sürgősen elvégzett koszorúér-festés verifikálta az ezzel ekvivalens állapotot; a következő látszott: "Natívan durván meszes coronariak. LM teljes hosszában beszűkült, kalcifikált, bifurkációban Medina 1-1-1 típusú, mind a LAD, mind a CX eredésében occlusiot okozó szűkület. A LAD kiáramlás anterograde gyéren telődik. RCA domináns, teljes hosszában durván kontúregyenetlen, körülírt szűkületet nem mutat."
A klinikumban ennek az állapotnak a felismerése több szempontból is fontos. A hagyományos terminológia szerint nem beszélhetünk STEMI-ről, hiszen nem összetartozó elvezetésekben látunk ST-elevációt. A többi elvezetésben ST-depresszió mutatkozik. De mégis STEMI-ekvivalensként kell tekintenünk rá és késlekedés nélküli intervenció javasolt a hatalmas myocardiumtömeg elvesztése és következményeinek veszélye miatt. Ezeknél a betegeknél igen gyakran sürgős szívműtét indokolt, ezért a rutinszerű clopidogrel telítés nem előnyös. A coronarographiás centrummal való előzetes egyeztetés szükséges.
Korábban ebben és ebben a bejegyzésben olvashattunk a főtörzs betegségről a Cardioblogon.
Irodalom:
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, Claeys MJ, Dan GA, Dweck MR, Galbraith M, Gilard M, Hinterbuchner L, Jankowska EA, Jüni P, Kimura T, Kunadian V, Leosdottir M, Lorusso R, Pedretti RFE, Rigopoulos AG, Rubini Gimenez M, Thiele H, Vranckx P, Wassmann S, Wenger NK, Ibanez B; 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
- Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, McCarthy CP, McCord JK, Musey PI Jr, Villines TC, Wright LJ. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022 Nov 15;80(20):1925-1960. doi: 10.1016/j.jacc.2022.08.750. Epub 2022 Oct 11.
- Knotts RJ, Wilson JM, Kim E, et al. Diffuse ST depression with ST elevation in aVR: Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease? J Electrocardiol 2013;46:240–248.
- Gibbs MA, Leedekerken JB, Littmann L. Evolution of our understanding of the aVR sign. J Electrocardiol 2019;56:121–124.
- Harhash AA, Huang JJ, Reddy S, et al. aVR ST segment elevation: acute STEMI or not? Incidence of an acute coronary occlusion. Am J Med 2019;132:622–630.