Az ötvenes évei közepén járó, alkalmi aethylizáló férfi hajnalban, spontán ébredését követően arra lett figyelmes, hogy  szaporán veszi a levegőt. Ez terhelésre kifejezettebbé vált, ezzel párhuzamosan nyomó jellegű, 7/10 erősségű, mellkasi fájdalma is jelentkezett, mely folyamatos jellegű volt, légvételre fokozódott. Mentőt hívott, aki magasabb vérnyomás miatt captoprilt alkalmazott. Leírás szerint a mentő EKG-n tachycardia mellett ischaemiás jelek voltak láthatók. Emiatt PCI-centrumnak referálták, aki SBO-ra való szállítását javasolta. Dokumentum szerint itt a fizikális vizsgálata során jobb oldalon a basison durva szörtyzörej volt hallható. Artériás vérgázon hypoxia, hypocapnia, haemokoncentráció mutatkozott. Angio-CT vizsgálatot végeztek, ami a felmerülő tüdőembóliát kizárta.

Mi látszott a felvételi EKG-n?

1. sinus tachycardia és inferior STEMI
2. AVRT bal kamra hypertrophia jeleivel
3. Típusos pitvari flattern
4. Reverz típusos pitvari flattern

Az SBO-n a pitvari flattern miatt LMWH kezelés indult. Az ezen kívül alkalmazott alacsony áramlású oxigén terápia és parenterális NSAID mellett panaszai mérséklődtek. Időablakos troponin mérsékelten emelkedett volt, normális tartományban lévő CK, CK-MB mellett.

Kardiológiára került már panaszmentesen. Itt béta-blokkolót és digitalist kapott.  Kb. négy óra múlva az EKG ilyen képet öltött:

Mi látható rajta?

1. Reverz típusos pitvari flattern
2. Wellens-szindróma EKG-jelei
3. Macroscopos T-hullám alternans
4. Több válasz is helyes
5. Egyik sem

Kezelésének harmadik napján, reggel hirtelen, nagyfokú, kétoldali, feszítő jellegű mellkasi fájdalmat panaszolt, verejtékezett, tachycard lett, tensioja csökkent. Panasz alatt EKG készült:

Mi látható rajta és mi a további teendő?

1. 2:1-es pitvari flattern JTSZB-kal levezetve – adjunk az eddigi bétablokkoló mellé még digoxint
2. digitalis okozta bidirekcionális kamrai tachycardia -adjunk digibindet
3. monomorf kamrai tachycardia – adjunk amiodaront
4. swinging heart – pericardialis tamponád miatt sürgős pericardiocentesis indokolt
5. proximalis LAD occlusio okozta extensiv anterolateralis STEMI, QRS és T-hullám alternans EKG-jelei -sürgős cardioversio és coronarographia indokolt

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Mi látható ezen a görbén?

1. Pitvarfibrilláció bal anterior hemiblokkal, kamrai extrasystolékkal
2. Sinus tachycardia gyakori supraventricularis extrasystolékkal, Ashmann fenoménnal levezetve
3. Intermittáló preexcitáció
4. STEMI
5. Bal kamrai aneurysma
6. Több válasz is helyes

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 23 éves nő belgyógyászati anamnézise negatív. Megfogalmazása szerint “stresszes időszakban van”, kb 3 napja mérsékelt fokú, terheléskor erősebbnek érzett nyomó-égő mellkasi fájdalmat jelez, mely légvétellel nem függ össze, mellkasi compressiora kicsit erősödik. Alkalomszerűen erősebb, szaporább szívverést is megfigyel a torkában gombócérzéssel.

Íme az EKG-ja:

Mi látható rajta?

1. Pitvarfibrilláció paroxismalis akcelerált idioventricularis ritmussal
2. Sinusaritmia paroxismalis akcelerált idioventricularis ritmussal
3. Sinus arrest junkcionális pótritmussal
4. Sinusarrest kamrai pótritmussal
5. Subacut inferolateralis NSTEMI

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A lényegében immobilis, 86 éves nőbeteg kórelőzményéből kiemelendő kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, Parkinson-kór miatti kezelés. Aktuálisan táplálási nehézségek és otthonában kétszeri alkalommal észlelt bizonytalan ájulásos rosszullét miatt került SBO-ra. Ez a felvételi EKG-ja:

A klinikum, emelkedett d-dimer és az EKG kép alapján tüdőembólia vetődött fel, amit CT-angiográfiás vizsgálat igazolt is: mindkét főtörzsben részleges, distalisan kiterjedt, multiplex embolizáció ábrázolódott infarct pnuemoniával és hydrothoraxszal. Lízisre nem volt szükség, az alkalmazott konzervatív kezelés, LMWH mellett állapota javulást mutatott, magas vérnyomás miatt antihypertensiv kezelés beállítására volt szükség.  Echocardiographia során  jó szisztolés balkamra funkció mutatkozott falmozgászavar nélkül, tág, csökkent longitudinalis systolés funkciójú jobb kamrával, magas pulmonalis nyomással. Döntően itatási nehézségek miatt infundálásra is kényszerült. A folyadékra vonatkozó nyelészavar miatt neurológus piridosztigmin kezelést indított. Ezt követően, őrzős megfigyelése során, alvás alatt korábban nem tapasztalt jelenséget rögzített a monitor (melyet a beteg nem élt meg):

Hogyan vélekedjünk, mi a további teendő?

1. Piridosztigmin elhagyását követően megfigyelés javasolt, de pacemaker beültetés nagy valószínűséggel nem fog kelleni
2. Rejtett junkcionális extrasystole miatti ún. pseudoatrioventricularis blokk miatt elektrofiziológiai vizsgálat és a junkcionális fókusz ablációja javasolt
3. Paroxismalis AV-blokk miatt állandó pacemaker beültetés szükséges
4. 2:1-es, majd magasfokú AV blokk az ingerületvezető rendszer disztális érintettségre utal, az otthoni eszméletvesztést is figyelembe véve állandó pacemaker beültetés szükséges

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Vajon a klinikum ismerete nélkül is meg tudjuk-e mondani az EKG alapján, hogy mi eredményezi a tachycardiát?

1. Thyreotoxicosis
2. Bigemin pitvari extrasystolia, ami jobb oldali szabadfali járulékos kötegen keresztül vezet le
3. Nagy pericardialis fluidum
4. Korábbi inferior infarktus okozta ischaemiás DCM
5. Digitalis intoxicatio

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A következő  görbét dr Riba Ádám küldte a Zala Megyei Szent Rafael Kórház Kardiológiájáról:

Mi látható rajta?

1. Pitvarfibrilláció JTSZB+ bal anterior fasciculus blokkal levezetve
2. Bal posterior lokalizációjú járulékos kötegen keresztül levezetett pitvarfibrilláció
3. Alsó pitvari tachycardia JTSZB+BAH-al levezetve, kamrai extrasystolékkal
4. Kamrai tachycardia

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Próbáljuk megtippelni, mi történne, ha a következő esetben carotis compressiot végznénk!

1. A kamrafrekvencia nő
2. A kamrafrekvencia csökken
3. A kamrafrekvencia nem változik, semmi nem fog történni
4. Komplettálódó AV blokk miatt asystolia fog kialakulni

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Az 57 éves kontaktusképtelen, földön fekvő férfihez járókelők hívtak mentőt közterületre. Adekvát primer ellátása során kamrafibrilláció lépett fel, összesen 4 shock leadás történt.

Íme a mentő által készített EKG:

SBO-ra kerülésekor statusában leírás szerint: elhanyagolt testhigéné, bőre hideg, arca és végtagjai szennyezettek, szimmetrikus szemhéjoedema,  j.o. pápaszemhaematoma, orra deformált, crepitál. AP irányban tágult mellkasváz, bradypnoe, mko érdes légzés. Bradycard ritmusos, szívhangok. Centralis és perifériás pulzus nem tapintható. CRT: 4s. Has: puha betapintható. GCS: 1-2-2 , úszó bulbusok, pupillák, o,=,  tágak, fényre reagálnak. Tarkó kötött, mko. felső végtag flexióban, fájdalomingerre érdemi reakció nincs. RR: 75/50Hgmm spO2: 96-100%.

SBO-n készített első EKG-k:

ITO-ra való felhelyezéskor készített EKG:

ITO-n felvételét követő nap reggel levett laboratóriumi vizsgálatokban troponin ~5x-ös, CK és CK-MB ~8x-os emelkedést mutat.

A klinikum és az EKG alapján mi áll a kamrafibrilláció hátterében?

1. Hypothermia
2. Intracranialis vérzésből eredő jelentős agyi nyomásfokozódás és beékelődés
3. STEMI nagy kiterjedésű myocardium-veszteséggel (A csúcson áthajló ún. wrap-around LAD elzáródása)
4. Fragmentált QRS arrhythmogen jobb kamrai cardiomyopathiában
5. Valószínűleg nem is volt kamrafibrillációja a betegnek, egy benignus korai repolarizációs és inkomplett jobb-Tawara szár-blokkos betegnél műtermék miatt történt téves shock-leadás

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Idén szenteste egy 101 éves nőbeteget vettem fel jobb szívfél elégtelenség tüneteivel az osztályunkra. Autoanamnézis nehezen volt nyerhető. A korábbi leírások szerint Mobitz I-s másodfokú AV-blokk+JTSZB valamint syncope-szerű rosszullétek miatt régebben DDD pacemakert kapott, amit pár évre rá pitvarfibrilláció miatt VVI üzemmódra állítottak. Pitvarfibrillációja miatt antikoaguláns kezelésre lett volna szüksége, amibe sosem egyezett bele. A számítógépes rendszerből sikerült előkeresni korábbi, az SBO-nkon bescannelt görbéit is.

Jelenleg ezzel az EKG-val kerül az osztályra:

Régi, pacemaker beültetés előtti görbék:

Pár évvel ezelőtt készített EKG-ja:

Ennek a leírása akkoriban, tömören csak ennyi volt: “77/min PM ritmus”.

Az alábbiak közül mi látható ezen a felvételen?

1. Pitvarfibrillációs alapritmus, teljes pitvar-kamrai disszociáció, VVI pacemaker hajtás, egy-egy VES
2. Sinus alapritmus, teljes pitvar-kamrai disszociáció, VVI pacemaker hajtás, VES-k
3. DDD üzemmódú pacemaker ingerlés, időnként levezetett saját ütések
4. Pivari extrasystole JTSZB-kal levezetve, kompenzációs pausával

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A következő érdekességet dr Szende László Tanár Úr küldte a Cardioblognak. Fél éve tartogatom, hogy ezzel az esettel kívánjak áldott, békés ünnepeket az olvasóknak.

Az 56 éves férfi anamnézisében krónikus aethylismus szerepel. Felvétele előtti napon rövid időre, majd felvétele napján hosszabb ideig ismétlődött gyengesége palpitatioérzéssel, nehézlégzéssel. Esetkocsi szállította be széles QRS tacyhcardiával, ami egy ízben spontán, egy ízben procainamidra, egy ízben mexiletinre szűnt. Mexiletnit azért adott a mentő, mert az iv. procainamid után a beteg bizonytalan rosszullétet jelzett.

1 ábra: a széles QRS tachycardia megszűnése az I-II-II-elvezetésekben, aVR-aVL-aVF-ben az újraindulás, V1-6-ban pedig a tachycardia látható

2. ábra: sinusritmusban látható-QRS morfológiák

3. ábra: sinusritmusban carotis compressio hatására a következő látszott az I-II-II elvezetésekben

4.ábra: carotis compressio hatására látható változások a mellkasi elvezetésekben is (a V6 elvezetés vs más helyre került):

Kérdés:

Milyen ritmuszavar miatt kellett a beteget kórházba szállítani:

1. Frekvenciafüggő szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardia
2. Járulékos köteget involváló tachycardia
3. Propafenon-mérgezéshez társuló, acceleratio-dependens QRS kiszélesedés pitvari flatternben
4. Bal anterior fasciculusból kiinduló fascicularis kamrai tachycardia
5. A bal kamra posterior, posteroseptalis regiojában lévő heg talaján kialakult kamrai tacyhcardia

(Ráadás) 5. ábra: Monitor elvezetések. Az 1. sorban a reguláris, széles QRS tachycardia. A 2. sorban egy széles és egy keskeny QRS tachycardia (a regisztrátum folyamatos, de a beküldő már nem tudja felidézni, hogy a váltáskor észlelt elmozdulás technikai ok vagy pedig csatornaváltás). A keskeny QRS teljesen reguláris, a széles QRS-ű periódus viszont nem. A 3. sorban a keskeny QRS mellett pitvarfibrilláció. Ez a QRS hasonlít leginkább a standard I-es elvezetésre. A 4. sorban QRS-morfológia változás látható. (A beküldő leírása alapján.)

A  2020. év utolsó Cardioblog feladvány megfejtését rendhagyó módon Tenczer József Professzor Úr Szende László Tanár Úrral folytatott levelezéséből olvashatjuk ki. Ezzel a 32 évvel ezelőtti “múltba tekintő képeslappal” kívánunk jó egészséget  Tenczer Professzor Úrnak, aki a napokban ünnepli nyolcvanadik születésnapját és köszönjük mindkettőjüknek, hogy felnövő orvos-nemzedékek számára segítettek megismerni az EKG-olvasás tudományát!

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!