Cardio Blog

2014. december 21. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-8feladv2

VI-8 feladvány: érdekesség karácsonyra

Ezt az EKG-t valójában a nyári, versenyen kívüli kategóriában kellene közzé tenni, mert kevés helyes megfejtésre számítok. Az előző, egyszerűbb, tüdőembóliás feladvány úgyis szinte mindenkinek hozott egy “ajándékpontot” karácsonyra, úgyhogy most nyugodtabb szívvel mutatom be ezt a görbét. Aki nem venné észre elsőre, hadd hívjam fel a figyelmet a dupla hitelre, valamint arra, hogy az elvezetések nem a megszokott pozícióban (hanem a hason) vannak.

A 26 éves nő enyhe alszároedemát és enyhe hátfájdalmat panaszol, egyebekben panaszmentes. Kórelőzményében érdemi belgyógyászati megbetegedés nem szerepel, édesapjánál korábban WPW miatt végeztek ablációt. Szükséges-e pacemaker implantatio?

Áldott, békés karácsonyt és boldog új évet kívánok minden Cardioblog olvasónak!

Megoldásaitokat 2015. 01. 03-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. december 13. szombat
Sziv_CT_Major
Hozzászólások kikapcsolva

NSTEMI_CT1

NSTEMI coronaria-CT képe

72 éves férfibeteg feleségével érkezik klinikánkra elektív koronária CT vizsgálatra két hónapja fennálló anginás panaszok miatt. Délelőtt otthonában fűnyírás közben korábban nem tapasztalt erősségű mellkasi panaszai jelentkeztek, amelyek egy órán át tartottak. Klinikánkra késő délutáni órákban érkezett, azonban az ide vezető autóút során mellkasi panaszai kiújultak, a visszafordulást is fontolgatták feleségével.
Érkezésekor erős mellkasi panaszt jelzett. 12 elvezetéses EKG-t készítettünk, melyen sinus ritmus mellett akut ischaemiás eltérés nem igazolódott, vérnyomása 160/95 volt. Panasza 2 puff nitromint spray hatására oldódott.

Anamnézisében kezelt hypertonia mellett érdemi megbetegedés nem szerepelt.

Kép1(2szív): A koronária CT vizsgálatot elvégeztük, amely jobb domináns, szabályos eredésű és lefutású koszorúér-rendszert ábrázolt.


Kép2: A bal főtörzs érdemi eltérést nem mutatott. Az elülső leszálló ág (LAD) eredésében azonban szegmentális elzáródás ábrázolódott (zöld nyíl). A LAD további szakaszain gyenge kontraszttelődés volt látható. A LAD középső szegmentumán komplett izomhíd (myocardialis bridge) ábrázolódott.

Kép3: A körbefutó ág (CX) kiáramlását adó magasan eredő OM ág proximalis részén egy részben kalcifikált szerkezetű, pozitívan remodellált, közepes fokú lumenszűkületet okozó plakk ábrázolódott (zöld nyíl).


Kép4: A domináns jobb koronária minimális ateroszklerotikus eltérést mutatott.


A LAD okklúziót okozó plakk-tömeg alacsony denzitása és az ér középső és disztalis szakaszainak gyengébb kontraszttelődése akut trombotikus elzáródásra utal. A beteg vizsgálat alatt mindvégig stabil kardiorespiratorikus állapotban volt. A CT vizsgálatot követően ismét kiújuló mellkasi panaszaira és az ábrázolódott képre való tekintettel sürgősséggel intenzív kardiológiai osztályunkra vettük fel. Mellkasi panaszai progrediáltak, majd az ismételten készített EKG vizsgálaton negatív T hullámok jelentek meg az anterior elvezetésekben. Invazív koronarográfia vizsgálatot végeztünk.



A szívkatéterezés vizsgálat a LAD ág proximális elzáródását megerősítette (1. video), melynek intervencióját végeztük egy 3.0× 23 mm-es gyógyszerkibocsátó (DES) stent deponálásával (2. video). További intervenciót igénylő koronária lumenszűkület nem ábrázolódott. Az intervenciót követően a beteg mellkasi panaszai megszűntek. Labor vizsgálat emelkedett troponin értéket mutatott (TnT 3,32 ng/L), megerősítve a myokardiális infarctus diagnózisát.

Drobni Zsófia, Dr. Károlyi Mihály, Dr. Maurovich-Horvat Pál

MTA-SE “Lendület” Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport, VSZÉK, SE (www.cirg.hu)

 

2014. december 8. hétfő
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-7feladv3

VI-7 feladvány: mi a közös diagnózis?

Ebben a rejtvényben egy 84 éves nő és egy 21 éves férfi EKG-ját kell összehasonlítanunk és ez alapján felállítani a közös iránydiagnózist.

Megoldásaitokat 2014. 12. 20-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. november 30. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

eisenmenger_key_image

Eisenmenger syndroma

Korábban már volt szó itt a blogon szignifikáns bal-jobb shunt-öt okozó ASD-ről és VSD-ről is. Mindkét esetben emelkedett volt a pulmonalis-systemas áramlás aránya (Qp/Qs). ASD esetén jobb kamrai volmen terhelés alakul ki, míg VSD esetén elsősorban bal kamrai volumen terheléssel kell számolni. Ezúttal egy Eisenmenger syndromas páciens képein keresztül vesszük szemügyre, hogy hogyan néz ki szív MR vizsgálat során, amikor egy shunt megfordult. A jelen beteg sinus venosus ASD-vel rendelkezik, melyhez részleges tüdő véna transzpozíció társul (PAPVR: Partial Anomalous Pulmonary Venous Return). Mivel a sinus venosus ASD dorsalisan helyezkedik el, ezért TTE-vel nehezebben ábrázolható. Hosszú időn át tünetmentes lehet.

ASD & PAPVR cineTRA cine

Transzverz (TRA) mozgó képek az ASD & PAPVR, valamint a kamrák szintjén

A fenti transzverz/axialis képek közül a bal oldalin látható a pitvari sövény dorsalis hiánya és néhány jobb pitvarba szájadzó dorsolateralis anomalias véna. Jobb oldalon pedig a kifejezetten tágult, rosszul mozgó, hypertrophias jobb kamra figyelhető meg.

4CH cineSA cine

Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) mozgó képek

A jobb kamrai ejekciós frakció extrém mértékben csökkent (RVEF: 18%), miközben a jobb kamra extrém mértékben tágult (RVEDVi: 222ml/m2). Markáns septalis D-jel figyelhető meg.

LVOT cineAO cine

A bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) és az aorta billentyű (AO)

RVOT cinePA cine

A jobb kamrai kiáramlási traktus (RVOT) és az pulmonalis billentyű (PA)

A tágult jobb kamra kiáramlása öblös, a pulmonalis törzs kifejezetten ectasias. A pulmonalis billentyűn regurgitatio észlelhető, a regurgitatios frakció mérsékelt fokú (PARf: 15%).

AO flowPA flow

Áramlás mérés az aorta (AO) és a pulmonalis (PA) billentyű szintjén

Az átáramló vér mennyiségét a korábbi ASD és VSD esetnél már ismertetett módon határoztuk meg. Eisenmenger syndroma esetén a shunt megfordul, tehát a Qp/Qs nem emelkedett, hanem 1 alá csökken. Ebben a konkrét esetben az arány 0,78 volt – mely egybecseng az Eisenmenger-es klinikummal, a morfológiával és a többi mért paraméterrel. Qp/Qs csökkenés hátterében állhat még systemopulmonalis shunt, például a nyitott ductus (PDA: Patent Ductus Arteriosus) és nagyobb aortopulmonalis collateralis (MAPCA: Major AortoPulmonary Collateral Artery) is.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

 

2014. november 23. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-6feladv4

VI/6 feladvány: begyorsulás

Az alábbi három EKG ugyanarról a betegről készült különböző időpontokban. Mindegyiken eltérő QRS morfológia látható. Próbáljuk megmagyarázni, mi áll a gyorsulás hatására bekövetkező változások hátterében. Válaszaitokban írjátok meg, mi látható az egyes görbéken!

Megoldásaitokat 2014. 12. 06-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. november 16. vasárnap
sweety
Nincs hozzászólás

CardioblogSVGProx thrombotic debris

SVG PCI: okosan, ügyesen

Egy 68 éves, obes (182 cm, 109 kg, BMI: 32.9), kezelt hypertoniás, hyperlipidaemiás férfi esetét mutatjuk be, akinél 1994-ben szívinfarktus kapcsán háromér betegséget állapítottak meg. 1999-ben CABG műtétet végeztek: LAD-LIMA, SVG-diag I., SVG-OM áthidalásokkal.
Aktuálisan tartós, 4/10-es erősségű mellkasi fájdalmát EKG-n laterális ST-szakasz depresszió kíséri. Szívspecifikus necroenzimek enyhe emelkedést mutatnak (hsTnT: 29 pg/ml). Echocardiographia ischaemiás DCM képét vizualizálja 30-35%-os ejekciós frakcióval, III-s fokú MI-vel, infero-lateralis akinesis, antero-septal hypokinesis mellett. Mindezek alapján nem ST elevációs akut coronária szindróma diagnózisát állítottuk fel.
A coronarographia során a következő látszott:
íme a natív coronariák:

a digonalis -vena sphena graft:

Tekintettel arra, hogy a diagonális SVG egy thrombotikus, morzsalékony kritikus léziót mutatott, előtágítást nem terveztünk.  BVS (felszívódó stent) implantációt terveztünk, hogy elkerüljük a fém stent hosszú távú problémáit.

Diag- SVG PCI:

 

A stent: Absorb (Abbott Vascular) 3.5x12mm BVS. Direkt scaffold beültetés, 16 atm nyomásig, lassú 2 atm / 3 sec lépcsőkkel. Jó angiológiai eredményt kaptunk. Mivel a BVS nem látható röntgen alatt, a strut-ok állapota megítélhetetlen. Azonban mind az alulexpandált BVS, mind a szükségtelen utótágítás is probléma, így intravascularis képalkotást végeztünk.


OCT képlakotás (Ilumien OCT konzol és C7 katéter (St. Jude)) során a BVS strutokat rendben találtuk, azonban 2mm-el a BVS-től distalisan probléma, thrombotikus maradék látszott.

BVS-el ellátott szakasz: 3.54 mm, MLA: 9.83 mm2

Prox. Referencia: 3.64 mm, MLA: 10.44 mm2

Jó pozícióban lévő strut-ok. Illetve közülük prolabáló “partikulum”.

A distális 2mm-en látható, stenosist nem okozó residuális thrombusmassza miatt GP IIb-IIIa gátlást kezdtünk.

Postoperatíve a beteget a coronária őrzőben obszerváltuk. Komplikációt nem észleltünk. 48 óra múlva panaszmentesen távozott. Gyógyszereit clopidogrellel egészítettük ki. 90 nap múlva coronária CT-t terveztünk.

90 nappal a PCI után végzett CT angigraphia jó eredményt mutatott, a BVS helye világosan látható, lumene kiválóan megítélhető:

A felszívódó stent (BVS) használata SVG-ben kuriózum, eddig 1-1 eset került publikálásra, de használata logikusnak tűnik. A BVS eszköz pontos expansiója kardinális kérdés, bár ennek megítélése sokszor nehézkes. Az  OCT egy kiváló eszköz a BVS strutok közvetlen vizualizációjára (és az IVUS?).

2014. november 1. szombat
demon
Nincs hozzászólás

Balkamra-jobbkamra trabekuláció

Non-compact cardiomyopathia: myocarditistől a szívtranszplantációig

Pont egy éve olvashattunk itt a blogon Dwokfur tollából egy gyönyörű MRI képekkel illusztrált összefoglalót a non-compact cardiomyopathiáról. Jelen bejegyzésben egy fiatal nőbeteg esetét szeretném bemutatni, ahol nem is a képi anyag, mint inkább a betegség összetettsége az izgalmas!

17 éves korában jelentősen csökkent szisztolés bal kamra funkcióval járó (EF: 24 %) szívelégtelenség miatt került kórházba, melynek hátterében endomyocardiális biopsziával myocarditis igazolódott. Szteroid és azathioprine kezelés hatására a gyulladással együtt szívelégtelensége is megszűnt, de a csökkent bal kamra funkció megmaradt.

Tíz évvel később, egy felsőlégúti infekciót követően, ismét NYHA IV-es funkcionális stádiumban került felvételre. Az echo változatlanul csökkent szisztolés bal kamra funkciót, csökkent verővolument, tág pitvarokat (bal pitvar hosszátmérő: 84 mm) és emelkedett pulmonális nyomást írt le.

2004-ben, 31 éves korában stroke-on esett át, mely szerencsére maradványtünetek nélkül gyógyult. Ekkor ismerték fel szívelégtelensége hátterében non-compact cardiomyopathiáját. Azóta anticoaguláns kezelésben részesül.

Szoros ambuláns kontroll mellett állapota stabil volt egészen 2012-ig, amikor is több alkalommal jelentkezett paroxismális pitvarfibrilláció (emlékezzünk a tág bal pitvarra!), mely minden esetben súlyos fokú szívelégtelenséggel szövődött. A beteggel egyetértésben megkezdődött a szívtranszplantációs kivizsgálás is, végül 2012 júniusában a beteg felkerült a várólistára. Az ekkor készült echon tágabb bal kamrát (diasztolés átmérő 60 mm, szisztolés átmérő 45 mm) talált, a sebesség-idő integrál (VTI: 8 cm) alapján a kalkulált perctérfogat 1,9 liter/percnek adódott, és a szisztolés szöveti Doppler sebesség is jelentősen csökkent szisztolés funkcióra utalt (S’: 4,8 cm/s). A restriktív típusú mitrális beáramlási görbe, és a jelentősen emelkedett E/E’ arány (19) is súlyos fokú diasztolés diszfunkcióra utal.

Balkamra-jobbkamra trabekuláció

Balkamra-jobbkamra trabekuláció

A mély trabekuláltság zömmel a bal kamra laterális, csúcsi, és inferor falát érintette, a non-compact/compact szívizom aránya 2,8-nak adódott. A jobb kamrában is fokozott trabekuláció figyelhető meg. Emellett hypoplasiás aorta ascendens (18 mm) és ív (16 mm) került leírásra, de ez nem képzett szívtranszplantációs kontraindikációt.

Jobbkamrai trabekuláció

Jobbkamrai trabekuláció

Két héttel később ismételt paroxismus miatt került felvételre. Sikeres elektromos cardioversio után a low-output szindróma tünetei nem javultak, folyadékretenciója magas dózisú iv. diureticumra sem reagált, ezért pozitív inotróp kezelést indítottak. A rohamosan romló állapotra való tekintettel a beteg high-urgent várólistára került és nem sokkal később sikeres szívtranszplantáción esett át.

Az eset tanulságai:

-          a non-compact cardiomyopathia gyakran társul egyéb fejlődési rendellenességekkel (lásd aorta hypoplasia)

-          gyakran okoz thromboembóliás szövődményt (lásd stroke)

-          gyakran szövődik ritmuszavarral (lásd pitvarfibrilláció)

-          végstádiumú szívelégtelenségbe torkollhat (lásd szívtranszplantáció).

2014. október 26. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-4feladv2

VI/4 feladvány: Hova üt?

Milyen eltérések láthatók ezen a regisztrátumon? A helyes értelmezéshez nagy felbontásban való megtekintés mellett pontos mérések javasoltak.

Megoldásaitokat 2014. 11. 08-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. október 22. szerda
Sziv_CT_Major
Hozzászólások kikapcsolva

Haromlegyet1A

Három legyet…

Klinikánkon rendszeresen végzünk bal pitvari CT angiográfiás vizsgálatot pitvarfibrilláló betegeknél pulmonális véna izoláció (katéteres abláció) előtt.  A CT képalkotással készített háromdimenziós térkép a katéteres abláció során felvételezett elektroanatómiai térképpel egyesíthető (ún. CARTO rendszerben). Ez a fuzionált felvétel az abláció precíz megtervezését, illetve a beteg, valamint az orvosi személyzet sugárterhelésének csökkentését teszi lehetővé.

A közelmúltban egy 69 éves, három éve permanensen pitvarfibrilláló hölgybetegnél készítettünk bal pitvari CT térképet CARTO abláció előtt. A betegnek mellkasi panasza sohasem volt, azonban anamnézisében számos kardiovaszkuláris rizikófaktor szerepelt. Nem megfelelően kezelt hipertóniája (érkezéskor RR 170/90 Hgmm), hiperlipidémiája, 20 éve kezelt 2-es típusú diabétesze, illetve obezitása (BMI 31,8 kg/m2) alapján magas kardiovaszkuláris kockázattal bírt. A Framingham rizikó kalkulátor szerint 48% esélye volt rá, hogy az elkövetkező 10 évben kardiovaszkuláris megbetegedése alakuljon ki. Tekintettel a beteg rizikófaktoraira, a CT-vizsgálat során a bal pitvari anatómia leképezésén túl törekedtünk a koszorúerek állapotának megítélésére is. A CT- vizsgálat előtt egy órával előkészítésként 50 mg per os, majd közvetlenül a vizsgálatot megelőzően ismételt 10 mg iv. metoprololt adtunk a betegnek a szívfrekvencia csökkentése, valamint 0,8 mg po. nitroglicerint a koronáriák tágítása céljából. A kardiális CT vizsgálatot standard csőáram és csőfeszültség beállítások (120 kV, 300 mAs) mellett prospektív EKG-triggereléssel végeztük el. A klinikánkon használt 256-szeletes CT készülék szofisztikált aritmia detekciós algoritmusának köszönhetően irreguláris szívritmus esetén is nagy eséllyel mozgási műtermékektől mentes felvételt tudunk készíteni. A vizsgálat során a bal pitvar kiváló képminőségű leképezése mellett a bal elülső leszálló koszorúér (LAD) középső szegmentumának szignifikáns szűkülete ábrázolódott. Mindemellett a bal pitvari fülcsében detektált kontraszttelődési hiány felvetette fülcsethrombus lehetőségét. Ezért az artériás fázisú kontrasztos felvétel után közvetlenül egy késői, a fülcsére célzott vénás fázisú felvételt készítettünk, ahol kontrasztkiesés a fülcsében nem ábrázolódott, ezért thrombus lehetőségét biztonsággal kizárhattuk.

Tekintettel a CT-vizsgálaton talált koszorúérszűkületre, a beteget első lépésben invazív koronarográfiára jegyeztük elő. A szívkatéteres vizsgálat megerősítette a LAD szignifikáns lézióját, ezért perkután koronária intervenciót végeztünk. A CT-vizsgálat alapján mért 15 mm-es plakkhossznak, valamint 3 mm-es proximalis és distalis referencia diamétereknek megfelelően egy 3×18 mm-es gyógyszerkibocsátó stent került deponálásra.  A PCI-t követően a betegnél elektív időpontban megtörtént a pulmonális véna izoláció, az azóta eltelt közel három hónapban sinus ritmusát tartotta, panaszmentes.

Esetünk a szív CT angiográfiás vizsgálatának előnyösségét kívánja hangsúlyozni pitvarfibrilláció abláció előtt, mely vizsgálattal egyszerre akár “három legyet is lecsaphatunk”.  Így pontos anatómia térképet készíthetünk a bal pitvarról, megítélhetjük a koszorúerek állapotát és kizárhatjuk bal pitvari fülcsethrombus lehetőségét. Midemellett a CT angiográfia az esetleges perkután koronária intervenció megtervezését is segíti a megfelelő stent méretének kiválasztásával.

A koszorúérrendszert ábrázoló háromdimenziós CT felvétel /A/ valamint az elülső leszálló koszorúérről (LAD) készített kanyarodó multiplanáris rekonstrukció /B/. A LAD proximális szegmentumában egy pozitívan remodellált, részben kalcifikált szerkezetű, ateroszklerotikus plakk került leképezésre (zöld nyíl), mely azonban a lument legfeljebb 50%-ban szűkíti. Ettől distalisan egy apró kalcifikált plakk látható, majd az első diagonális ág leadása után egy részben kalcifikált szerkezetű plakk okozta szignifikáns lumenszűkület látható (piros nyíl).

A bal pitvarról készült artériás /A/ és vénás /B/ fázisú felvétel. Az artériás fázisban a bal pitvari fülcsének megfelelően kontraszttelődési hiány ábrázolódik, mely felveti fülcsethrombus lehetőségét. A vénás fázisú felvételen azonban kontrasztkiesés nem ábrázolódik, ezáltal fülcsethrombus kizárható, a konrasztkiesést az artériás fázisú felvételen a kontrasztanyag keveredése okozta.

Invazív koronarográfia során készült szelektív bal ágfestésen látható a LAD súlyos fokú szűkülete (fehér nyíl).

Dr. Károlyi Mihály, Dr. Jermendy Ádám, Dr. Maurovich-Horvat Pál