Cardio Blog

2014. február 2. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-10feladv3

V/10. feladvány: méricskéljünk!

Rendszerezve korábban eltett EKG-imat, a következő érdekes esetre bukkantam. Kétségtelenül nem lehet egyből rávágni, milyen jelenséggel állunk szemben, azonban, ha gondosan mérünk, rá lehet jönni a folyamat lényegére. Aki úgy érzi, illusztrációképpen létra-diagramot is szívesen csatolna a leírás mellé, mellékelek egy-egy kiemelt szegmentumot. Ebbe bele tudtok rajzolni (akár rajzprogrammal, akár kinyomtatás után kézzel és azt be tudjátok scannelni – minden megoldás érdekel…). De bármelyik 10 ütésből álló sorozat létra-diagramját elküldhetitek.

Megoldásokat 2014.02.15-én éjfélig tudtok küldeni az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Az új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

 

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. január 27. hétfő
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

arvd_key_image

Szív MR: ARVD/C

Az ARVD/C (arritmogén jobb kamrai dysplasia/cardiomyopathia) nem egy triviális diagnózis. Ezt mi sem jelzi jobban, hogy külön kritérium rendszert hoztak létre speciálisan ezen betegcsoport pontosabb elkülönítésére. A betegség genetikai hátteréről egyre többet tudunk, ma már számos génhiba ismert, amely ARVD-hez vezet. Ezeket számokkal jelzik, ma már legalább 12 fajta különíthető el. Az ARVD2-es Ryanodin receptort érintő hiba, számos genetikai eltérés desmosomalis fehérjékkel kapcsolatos. Gyakori az autosomalis dominans öröklődés, az esetek 1/3-a familiaris.

LVOT cineLVOT DE

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: LVOT - JK-i falmozgás zavar

A kritérium rendszer első változatát 1994-ben definiálta a testület, melynek ikonikus figurája William J McKenna. A kritériumokat 2010-ben frissítették az elmúlt évek tapasztalatai alapján. A korábbi rendszerben az MR-ben is kerestük a jobb kamrai zsíros átépülés jeleit, mely igen nehéz feladat volt – tekintve, hogy a módszer térbeli felbontása összemérhető az elvékonyodott jobb kamra falának vastagságával. Ráadásul a légzésvisszatartás, vagy az arritmiás szívműködés okozta artefaktumok a megítélést tovább ronthatják. A 2010-es rendszerben erről már nincs szó, a protokollból manapság kihagyjuk a zsír kimutatására szolgáló szekvenciákat. Említést érdemel, hogy a zsír szövettani identifikálása sem specifikus, ugyanis az életkor előrehaladtával a jobb kamra falban megjelenhet a zsíros átépülés ARVD nélkül is.

RVOT cineRVOT DE

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: RVOT - JK-i falmozgás zavar

Fejlődést jelent, hogy a 2010-es rendszerben a csökkent jobb kamra funkciót és a jobb kamra tágulat mértékét pontosan számszerűsítették (a nők és a férfiak esetén természetesen külön-külön). Ezzel javítottak a kritériumok hatékonyságán. Továbbá bekerült a jobb kamrai falmozgás zavarok sorába a disszinkron jobb kamrai kontrakció is. Ez utóbbi sem specifikus – ha bigeminiában történik az adatgyűjtés, akkor valamilyen mértékben rendszerint jelen van. A diagnózis alapját a familiaris anamnesis mellett az EKG és ECHO kritériumok szolgáltatják.

TRA cineTRA cine

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: TRA cine - JK-i falmozgás zavar

Szövettanilag zsíros, kötőszövetes és kevert formát különíthetünk el. Az MR irodalomban már több cikk is igazolta, hogy az igazán arritmogén természetű változat a kevert és a kötőszövetes forma. Tehát a zsíros átépülés önmagában nem malignus. Márpedig a kötőszövetes átépülés az MR képeken késői halmozás formájában látható. Ezért az ARVD vizsgálat során többnyire kontrasztanyagot is adunk, habár ez a kritérium rendszerben még nem szerepel.

4CH cineRVOT cine

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - tág JK + TI, de csökkent JKF

Az MR vizsgálat halmozott kamrai extrasystoles esetén (különösen változó QRS morfológia mellett) nehézkes lehet. Ha valaki stabilan bigemin és a rendszer csak az egyik morfológiájú QRS-re triggerel, akkor a vizsgálat könnyedén elvégezhető úgy, hogy a géppel elhitetjük, hogy bradycard a beteg. Viszont a bigeminia többnyire nem stabil, gyakran légzésvisszatartásra változik. Ez nyújtja a légzésvisszatartások hosszát és ezzel a vizsgálati időtartamát – miközben csökkenti a beteg kooperációját. Ezért ha van olyan gyógyszer, amivel csökkenteni lehet az extrák számát, akkor azt érdemes alkalmazni – ha más nem, akkor legalább az MR vizsgálat kedvéért. Más kérdés, hogy az MR által mért paraméterek lehet, hogy ekkor nem a hétköznapi ritmus mellett tapasztalható értékeket fogják tükrözni.

SA cineSA DE

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - jobb kamrai halmozás

Néhány megfontolandó gondolatot szeretnék még megosztani az ARVD gyanúval kapcsolatban – saját tapasztalataink alapján. Ha egy jobb kamra tágult, de jó a funkciója, akkor az azt jeleni, hogy emelkedett a verőtérfogata. Előbb célszerű billentyű hibát keresni, vagy shuntre gondolni – pláne ha más egyéb klinikai adat nem utal ARVD-re. Ha egy tágult jobb kamra hypertrophias, akkor az inkább emelkedett kis vérköri nyomásra utal (pláne ha D-jel is látható) – ARVD esetén a jobb kamrafal inkább vékonyabb. Ha a betegnek nincs regisztrált ritmus zavara, negatív a családi anamnesise és az ECHO alapján jónak tűnik a jobb kamrája, akkor az ARVD gyanú elég gyenge lábakon áll…

RVOT cineRVOT DE

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - jobb kamrai halmozás

Az 1994-es és a 2010-es kritériumok össevetése: ARVD összehasonlítás a Johns Hopkins oldalán.

Köszönetet szeretnék mondani közvetlen munkatársaimnak: Vágó Hajnalkának és Suhai Ferenc Imrének – a fenti szív MR vizsgálatokat ők végezték.

 

2014. január 21. kedd
simon_says
Nincs hozzászólás

V-9feladv2

V/9 feladvány: tranziens

Egy 65 év körüli, korábban dohányzó, kezelt hypertoniás, hyperlipidaemiás, vezetést rontó szer nélkül is I°AV blokkos férfinek az elmúlt öt évben visszatérően vannak retrosternalis szorító fájdalmai. Panaszai terheléstől függetlenül jelentkeznek, mindkét karba sugároznak. Kb 10-20 perc alatt spontán szűnnek, sublingualis nitrát alkalmazása mellett gyorsabban. 2009-ben terheléses szívizomscintigráfia nem mutatott kórosat. A magas rizikóra és a klinikumra tekintettel azonban coronarographiára került, ami nem igazolt koszorúér betegséget.

Jelenleg utcán zajlott a korábbiakkal megegyező tünetsora, ami miatt mentőt hívtak. Mentő kiérkezésekor már panaszmentes volt. SBO-s felvételekor ezt a görbét húzták.

További observatioja során panasza ismétlődött. Ezalatt ez az EKG készült:

Urgens coronarographiára fogadta ügyeletes centrum. Ottani felvételekor már ismét panaszmentes volt és az első EKG-val gyakorlatilag megegyező képet mutatott a regisztrátum.  Coronarographia során ismét lényegében ép koszorúereket találtak. Szívspecifikus necroenzim emelkedés nem volt.

  • Mi a jelenség magyarázata?
  • Mi látható az EKG-kon?
  • Véleményünk szerint jobb vagy bal domináns ágrendszerrel találkoztak a koszorúérfestés során?
  • Mi a további teendő?

Megoldásaitokat 2014. 02.01-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyben!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. január 11. szombat
sweety
Nincs hozzászólás

Pulzatilis

A pulzatilis telődés jelensége

Egy korábban dohányzó, hypertoniás, hyperlipidaemiás betegnél kb 12 éve négyes bypass műtétet végeztek  (LAD-LIMA, OM, RCA, D1 VBG).  Jelenleg új keletű effort angina miatt kerül coronarographiára.

Az aortográfián két vénás graft látható (RCA, OM)

A következő képen a LAD kettős, pulzatilis telődése látható. A CX-OM ágon kritikus stenosis mutatkozik, szintén pulzatilis flow-val. A LM (főtörzs) átmérője igen kicsi (kb 2 mm).

A LAD és az OM pulzatilis telődésének az az oka, hogy két irányból kap vért. Egyrészt a natív útvonalon, másrészt a grafton keresztül is. LAD esetében ez a LIMA (bal a. mammaria interna), az OM ág esetében a VBG (vénás bypass graft).

Ezen a felvételen a LIMA látható, ahogy ráfut a LAD-ra, jó kiáramlással.

2013. december 1. vasárnap
demon
Nincs hozzászólás

CB_MS_abra_2b

Tágulj, tágulj!

A most 30 éves nőbeteg története, akinek gyermekkorában gyakran volt magas lázzal járó mandulagyulladása, kilenc évvel ezelőtt kezdődött. 2004-ben jelentkezett először kardiológiai szakambulancián hőemelkedés, atípusos mellkasi fájdalom miatt. Az elvégzett echocardiográfia jó szisztolés bal kamra funkciót (EF: 65%), megvastagodott, de nem meszes mitrális billentyűt írt le, amin keresztül az átlagos grádiens 19 Hgmm, a nyomásfelezési idő (pressure half-tme: PHT) alapján kalkulált billentyű szájadék 0,9 cm2, a planimetriáva körberajzolt area 1,1 cm2 volt, enyhe regurgitáció mellett, azaz súlyos mitrális stenosisa volt. Az akkor 21 éves nőbeteget percutan ballonos tágításra (percutan mitral commissurotomy: PMC) referálták fiatal kora, és a várható terhesség(ek) miatt is. Felvételekor a fő panasza a fáradékonyság, terhelésre jelentkező légszomj és nem típusos mellkasi fájdalom volt. Hallgatózással a mitrális stenosis klasszikus jeleit lehetett hallani (dobbanó I. hang, opening-snap, ékelt II. hang, mesodiasztolés és preszisztolés zörej). Az EKG 81-es frekvenciájú sinus ritmus mellett inkomplett jobb Tawara szárblokkot, bal pitvari megnagyobbodást és V1-2 elvezetésekben negatív T-hullámokat mutatott. Transoesophagealis echo (TEE) vizsgálat is történt, mely során jól látható a hokiütő-szerű mitrális billentyű (megvastagodott „hegy”, diasztoléban megtöretés):

 

 

Az intraatriális septum jelentős mértékben bedomborodik a jobb pitvar felé (videón „lent a bal, „fent” a jobb pitvar látható), mely emelkedett bal pitvari nyomásra utal.

 

 

A mitrális billentyű ballonos tágításához a jobb arteria és vena femoralison keresztül vezetnek fel katétereket, majd transseptalis puctiot követően (jobb pitvarból a bal pitvarba jutás) egy ú.n. Inoue-ballonnal (melynek homokóra alakja van, hogy jobban illeszkedjen a billentyű szájadékába) tágítják több lépésben a billentyűt.

 

 

Betegünknél sajnálatos módon a transseptalis punctio sikertelen volt (vélhetően a bedomborodó septumon nem tudott jól megtámaszkodni a katéter), ezért a beteget sebészi commissurotomiára jegyezték elő, ami 3 hónappal később sikeresen megtörtént. A kontroll vizsgálatok jelentősen csökkent grádienst (5 Hgmm), és a mitrális szájadék növekedését írták le (1,7 cm2).

Hat évvel később a beteg panaszai kiújultak, az echo pedig igazolta a restenosist: átlag grádiens 11 Hgmm, area 0,9 cm2, enyhe regurgitatio mellett. A betegnek ismét percutan megoldást javasoltunk. A beavatkozást TEE-vel monitoroztuk, így a transseptalis punctio biztonsággal elvégezhető volt, és a tágítást is nyomon követhettük:

 

 

A fluoroszkópos felvételen jól látszik, hogy először a ballon bal kamrai részét fújják fel, majd ezután a bal pitvari részt.

 

 

Beavatkozás után a grádiens 5 Hgmm-re csökkent, a regurgitáció nem nőtt.

 

 

3D-echo is készült a billentyűről beavatkozás előtt:

 

 

És utána:

 

 

Jól látszik, hogy a commissurák megnyíltak, és ezáltal jóval nagyobbra tud nyitni diasztoléban a billentyű. Ezt planimetriával megmérve is igazoltuk, háromszorosára nőtt az area (3,1 cm2).

Az azóta eltelt 3 évben a beteg panaszmentes volt, a kontroll echo vizsgálatok sem mutattak progressziót, és időközben egy egészséges gyermeknek is életet adott.

 

A legújabb, 2012-es ESC ajánlás szerint a percutan mitrális commissurotomia elsőként választandó módszer kedvező anatómiai és klinikai esetekben (teljes szöveg itt olvasható: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/19/2451.full.pdf), kivéve, ha

- a billentyű area > 1,5 cm2 (súlyos MS esetén az area < 1cm2)

- mitrális regurgitáció közepes vagy súlyos fokú

- bal pitvari thrombus esetén (embóliaveszély!)

- súlyos, vagy bicommissuralis meszesedés esetén (ruptúraveszély!)

- commissuralis fusio hiánya (ugyanis a ballon a commissurákat nyitja meg)

- egyéb okból (billentyű, vagy coronaria) szükséges szívműtét.

 

A percutan technikák fejlődésével egyre több beteg kerülheti el a jóval nagyobb megterheléssel járó szívműtétet, ennek egy rég kitaposott példája a percutan coronaria intervenció. A PCI-hez képest a non-coronarias percutan beavatkozások még gyerekcipőben járnak, ezért nagyon fontos a megfelelő betegkiválasztás, amihez viszont elengedhetetlen a pontos diagnosztika és képalkotás (echo, CT, MRI).

2013. november 24. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-5feladv

V/5 feladvány: mit csináljunk?

Egy 72 éves, dohányzó férfibetegnek 20 perce szorít a mellkasa. Verejtékezik, hányingere van.  Vérnyomása 145/90Hgmm. Nézzük át alaposan ezt a görbét! Mi látható rajta?

Mit adjunk a következők közül a betegnek?

  • fájdalomcsillapító,
  • acetilszalicilsav,
  • iv. nitrát,
  • béta blokkoló
  • oxigén
  • mindegyik
  • egyik sem

Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldjetek 2013. dec. 7-én éjfélig! Szóljatok mindazoknak, akiket még érdekelhet a játék! Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2013. november 18. hétfő
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

TROPulmonaris arteria

Triple rule out – hármat egy csapásra

Az 56 éves, erős dohányos férfibeteg fél órája fennálló erős mellkasi fájdalom, és azt kísérő fulladás miatt érkezett intézetünk sürgősségi osztályára. Az EKG-n jobb Tawara-szár blokk mellett nem specifikus ST-eltérések látszódtak. A sürgős laborvizsgálat emelkedett D-dimer értéket mutatott, míg a hsTroponin-T nem volt kóros tartományban. Az azonnali coronarographiat a beteg elutasította.

A szívultrahang vizsgálat eredményeiből a következők emelhetőek ki: dilatált, hipokinetikus jobb kamra, megtartott bal kamra funkció, I. fokú mitralis insufficientia, I-II. fokú tricuspidalis insufficientia. A látott klinikai kép és az emelkedett D-dimer felvetette pulmonaris embólia gyanúját is, így a diagnosztikus algoritmus következő lépése a mellkasi CT angiographia volt. Miután több kórkép is felmerült a beteg panaszainak hátterében, így a standard pulmonaris embolia CT-protokoll helyett a triple rule out protokollt használtuk, amelynek segítségével egyidejűleg megítélhetők koszorúerek, a pulmonaris erek, valamint a thoracalis aorta.

Döntésünk helyesnek bizonyult, ugyanis embóliát, valamint aortadissectiot egyértelműen ki lehetett zárni. Nézzük hát a coronariákat! A bal főtörzsben, valamint a LAD lefutása mentén egy-egy apró plakk ábrázolódott, amelyek a lument érdemben nem befolyásolták.

A CX ágrendszere ép volt.

A domináns jobb coronaria azonban a proximalis szakaszán segmentalisan occludaltnak bizonyult, a distalis érszakasz kontraszttal csak igen halványan telődött.

A panaszok hátterében tehát egy akutan zajló coronaria syndroma állt, a coronarographia elvégzése így már nem lehetett kérdéses. A beteg EKG-ján a CT vizsgálat után többszöri nsVT (nem tartós kamrai tachycardia) volt látható, amelyet rövid keringésmegingás kísért, ezért a katéteres laborba már szedálva, intubálva érkezett.

A sürgős coronarographia közben az EKG-n már egyértelműen inferior STEMI képe rajzolódott ki. A koszorúérfestés alátámasztotta a CT-n látottakat, az occludalt jobb coronarian intervenció történt BMS stent beültetésével. A beteg ezt követően stabil állapotban került az intenzív osztályra, ahol az ismételt laborvizsgálat már emelkedett nekroenzimeket mért. Néhány napos megfigyelést követően betegünk panaszmentesen távozott a kórházból.

Milyen esetekben szoktuk alkalmazni tehát a triple rule out protokollt? Elsődleges szerepe a három leggyakoribb heveny mellkasi kórkép – az acut coronaria syndroma, a pulmonaris embolia, valamint az aortadissectio – differenciáldiagnosztikájában van. Nem beszélhetünk azonban a radiológiai gyakorlatban elterjedt rutinvizsgálatról, ugyanis a felvételezéshez szükséges egy megfelelő technikai paraméterekkel rendelkező CT berendezés, valamint a coronariák minél pontosabb leképezéséhez viszonylag alacsony szívfrekvencia is. Egyes tanulmányok szerint nincs egyértelmű diagnosztikai előnye a triple rule out vizsgálatnak a fent említett kórképek diagnosztikájában alkalmazandó protokollokkal szemben.

Mindezek ellenére melyek mégis azok a helyzetek, amikor segítségünkre lehet a triple rule out? Olyan alacsony-közepes cardiovascularis rizikóval rendelkező betegeknél, akiknél az acut mellkasi panaszok nem specifikusak, és megalapozott gyanúja van a coronaria-, szív-, aortabetegségnek, de a pulmonaris embolisatio sem zárható ki egyértelműen. Megfelelő betegnél, nehéz differenciáldiagnosztikai helyzetben tehát a triple rule out egy elegáns és gyors vizsgálati lehetőséget biztosít a klinikus számára.

Dr. Jermendy Ádám és Dr. Maurovich-Horvat Pál