Cardio Blog

2016. június 12. vasárnap
simon_says
Hozzászólások kikapcsolva

VII-21index

VII/21 két pár és egy egyke

A versenyévad hajrájához érkeztünk. Most egy kevésbé nehéz, de látványos EKG kerül terítékre. Ez az utolsó előtti feladvány.

Megoldásaitokat 2016.06.25-én éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

Az idei nyeremények a tavalyival megegyezően:

  1. Braunwald’s Heart Disease (10th edition) A textbook of cardiovascular medicine
  2. Littmann Master Cardiology fonendoszkóp
  3. Syncope (szerk.: Tomcsányi János) és F.Bosch Prakticus II vérnyomásmérő

A Cardioblog gyakorlatának megfelelően a versenyévad lezárása után a versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezni fog majd érdekes EKG-kal. Nyári  feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. június 4. szombat
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

Transplant1

Szívtranszplantált betegek coronaria státuszának követése non-invazív módon

A végstádiumú szívelégtelenség definitív terápiája a szívtranszplantáció. A modern kilökődésgátló terápiáknak köszönhetően a szívtranszplantáció hosszú távú túlélése az elmúlt években jelentősen javult.  A nemzetközi adatok alapján az egy éves túlélés 85-90%, míg a három éves túlélés megközelíti a 75%-ot.  A szervátültetést követő első egy évben a túlélést limitáló legfontosabb kórokok az akut graft kilökődés, és a különböző infekciók, míg egy év elteltével az akut kilökődés valószínűsége lecsökken, és a fertőzések mellett előtérbe kerül a malignus betegségek és az allograft vasculopathia jelentősége.

Az allograft vasculopathia egy a koszorúereket érintő progresszív betegség, melynek hátterében számos kórok etiológiai szerepe valószínűsíthető, azonban a leginkább elfogadott álláspont szerint a betegség egy immunmediált késői kilökődési folyamat, melynek incidenciája az idő előrehaladtával egyre nő. Tíz évvel a szívtranszplantációt követően a betegek közel felében a betegség kimutatható.  A kórkép jellemzően az intima diffúz, koncentrikus megvastagodásával jár, mely az epicardialis artériákat, arteriolákat, kapillárisokat és a vénákat egyaránt érintheti. Az artériák intima megvastagodás okozta kalibercsökkenése myocardium ischaemia kialakulásához vezet. A beültetett szervek afferens és efferens beidegzésének hiánya miatt a betegek ritkán számolnak be anginás panaszokról, így a kórkép jellemzően előrehaladott állapotban kerül felismerésre, amikor a krónikus ischaemia okozta szívelégtelenség tünetei megjelennek. Ebből adódóan a nemzetközi ajánlások a betegek coronaria státuszának évenkénti ellenőrzést javasolják. A szakmai iránymutatásokban javasolt képalkotó módszer az invazív coronaria angiographia, melynek évenkénti kötelező jellegű ismétlése jelentős megterhelést ró a betegekre. Továbbá az invazív módszer diagnosztikus pontossága a betegség diffúz jellegéből adódóan alacsony.

Fentiek miatt a non-invazív coronaria CT angiographia (CTA) magas negatív prediktív értékének köszönhetően az invazív módszer alternatívája lehet. Ugyanakkor az ezidáig megjelent irodalmi adatok alapján a szívtranszplantált betegek magasabb nyugalmi szívfrekvenciája és az ebből adódó mozgási műtermék limitálhatja a CCTA alkalmazhatóságát, továbbá a diagnosztikus képalkotáshoz szükséges sugárdózis irreális növekedését eredményezheti.

1. Ábra

Szívtranszplantációt követő kontroll coronaria CTA vizsgálat – LAD-ról készült kanyarodó multiplanáris rekonstrukció.
A – 1 éves után követés során stenosistól mentes coronaria rendszer igazolódott
B – 2 éves után követés során a LAD középső szegmentumán súlyos fokú szűkületet okozó coronaria betegség igazolható
(LV – left vetricle, FUP – follow-up)

A Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinikán 2011 óta elérhető napjaink egyik legmodernebb 256-szeletes CT berendezése, mely segítségével a szívtranszplantáción átesett betegek coronaria státuszának követése non-invazív módon valósulhat meg.

2011. márciusa és 2015. szeptembere között 50 szívtranszplantált beteg estében végeztünk coronaria CTA vizsgálatot az éves kontroll részeként, átlagosan 4.3 évvel a szervátültetést követően. A betegek 22%-a nő, medián életkoruk 57.9 év [IQR: 46.7-59.9]. A vizsgálatok során regisztrált medián szívfrekvencia 74/perc [IQR: 67.8-79.3], míg az effektív sugárdózis 3.7 mSv [IQR 2.4 - 4.3] volt. A képminőség elemezése alapján a vizsgálatok diagnosztikus képminőséggel jellemezhetők, csupán a coronaria szegmentumok 5.8%-a nem értékelhető a tachycardia következtében kialakult mozgási műtermék miatt. Fentiek alapján elmondható, hogy a legmodernebb CT berendezésekben elérhető prospektív EKG-triggerelési protokoll lehetővé teszi a sugárdózis jelentős csökkentését, továbbá a szívtranszplantált betegek magasabb szívfrekvenciája ellenére a CCTA felvételek diagnosztikus értéke – feltehetőleg a reguláris ritmusnak köszönhetően – rendkívül magas. Ezáltal a CCTA megfelelő alternatívája lehet az invazív coronarographiának, nem csupán a vasculopathia diagnózisának felállítása, de a betegség progressziójának megítélése és a bevezetett terápia hatásosságának monitorozása során egyaránt.

2. Ábra

Szívtranszplantációt követő kontroll CCTA vizsgálat – LAD-ról készült kanyarodó multiplanáris rekonstrukció.
A – 1 éves után követés során a LAD proximalis szakaszán minimális fokú coronaria stenosist okozó részben calcificalt lézió igazolódott
B – 2 éves után követés során a LAD proximalis és középső szegmentai érintő diffúz, koncentrikus, mérsékelt fokú szűkületet okozó coronaria betegség azonosítható.
(LV – left vetricle, FUP – follow-up)

Dr. Bartykowszki Andrea és Dr. Maurovich-Horvat Pál

2016. május 29. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-20index

VII/20 feladvány: egy orthopnoe háttere

Az alábbiakban egy orthopnoéig progrediáló dyspnoe miatt hospitalizált, súlyos szívelégtelenségben szenvedő beteg EKG regisztrátumai láthatók. Az első kettő a sürgősségi osztályon készült. Az utolsó már az osztályon, másnap, amikor már már jelentősen javult a beteg fulladása. Az EKG jelenség azonban provokációval reprodukálható volt. Mi látható ezeken a görbéken?

Megoldásaitokat 2016.06.11-én éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. május 15. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-19index

VII/19 Hiba a sormintában

Mi a tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa? Hogyan magyarázhatók az eltérő morfológiájú QRS-ek?

Íme a carotis compressio utáni görbe:

Megoldásaitokat 2016.05.28-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. május 1. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-18index

VII/18 Generátorcsere

A következő feladvány Clemens Marcell anyagából származik. Mi magyarázza a DDD pacemaker generátorcserén átment betegnél látható EKG eltéréseket?

Megoldásaitokat 2016.05.14-én éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. április 10. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

ami-asd

Friss infarktus korábban ismeretlen ASD-vel

Korábban már volt szó róla, hogy akut koronária szindrómában negatív coronarographia esetén leggyakrabban myocarditis mutatható ki szív MR vizsgálattal. Az esetek egy részét Tako-tsubo cardiomyopathia magyarázza, de néhányszor mégis myocardialis infarktus áll a háttérben, melyek rendszerint kis méretűek. Láthattunk továbbá ASD-t is, ami jobb kamra tágulat okoz. Ezúttal egy olyan páciens szív MR képeit mutatom be, akinél a kis méretű friss myocardialis infarktus mellett korábban ismeretlen, szignifikáns ASD-t mutatott ki a szív MR vizsgálat.

2CH cineSA cine

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek

A kétüregi és a rövid tengelyi mozgóképen kis méretű falmozgás zavar rajzolódik ki az anterior falon, mely a szívfunkcióra nincs érdemi kihatással.

2CH T2-SPIRSA T2-SPIR

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) ödéma képek

Vérelnyomásos, T2-súlyozott, zsírelnyomásos (SPIR: spectral inversion recovery) technikával a friss károsodások jeleníthetők meg. A falmozgás zavart mutató területen csaknem transmuralis ödéma látható (fehér nyíl). Az ödéma rendszerint nagyobb az elhaláshoz képest.

2CH DESA DE

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) késői halmozású képek

Késői halmozású felvételeken subendocardialis kontrasztanyag halmozás rajzolódott ki: a fekete színű egészséges szívizmon belül a nekrózis fehér színben tűnik fel (fehér nyíl).

4CH cineIn-plane flow

4CH cine és in-plane flow

SA cineIn-plane flow

SA cine és in-plane flow

A jobb kamra tágulat hátterében ASD-t lehetett kimutatni. Az in-plane flow képeken megfelelő beállításokkal a shunt jól vizualizálható, de nagyságának a meghatározásához további célzott through-plane áramlás mérésekre van szükség.

LVOT cineAO flow

LVOT cine és AO flow

RVOT cinePA flow

RVOT cine és PA flow

Ha az aorta és a pulmonalis billentyűn is megmérjük az áramlást (jobb oldali képek), akkor a két perctérfogat aránya jelzi a shunt mértékét. Esetünkben a Qp/Qs: 1,7 – szignifikáns bal-jobb shunt-öt jelez (Qp/Qs = pulmonalis és systemas flow arány). Az ASD pereme elhelyezkedésénél fogva részben hiányos, az aorta gyökkel szomszédos. Az MR alapján az eszközös zárás kivitelezhetősége kérdéses. Intervenciós kardiológiai és szívsebészeti konzílium végzendő (heart team), kiegészítő képalkotó vizsgálatokra lehet szükség (TEE).

Köszönet illet minden kollégát, különös tekintettel Vágó Hajnit, továbbá fiataljainkat is (Suhai Feri, Czimbalmos Csilla és Csécs Ibolya).

 

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. április 3. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-16index

VII/16 feladvány: Mi a QRS morfológia változásának az oka?

Hasonlítsuk össze a felvételkor, illetve a távozás előtt ugyanarról a betegről készített két görbét! Mi okozza a nagyfokú változást?

Megoldásaitokat 2016.04.16-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. március 12. szombat
demon
Nincs hozzászólás

VSD_abra_1

Egy újabb lyuk

Sokféle „lyukat” bemutattunk már a Cardioblogon (itt, és itt), most jöjjön egy újabb!

A 42 éves fiatal nőbetegnél csecsemő korában szívzörej kapcsán derült fény perimembranosus kamrai septum defektusára (ventricular septal defect – VSD), azóta rendszeresen jár Intézetünkbe gondozásra.

Echocardiográfiával normál tágasságú, jó szisztolés funkciójú bal kamrát láttunk (végdiasztolés átmérő 50 mm, végszisztolés átmérő 29 mm, EF: 68 %). Parasternális hossz-  és keresztmetszetből is jól vizsgálható a defektus (video 1., és 2.).

 

Látható, hogy a perimembrán septum egy kis aneurysmát képez, azon keresztül ábrázolódik a VSD (ábra 1.).

Ezekből a metszetekből a bal kamra – jobb kamra közti jet iránya sugárirányba esik, ezáltal folyamatos hullámú Dopplerrel megmérhető a két kamra közti nyomáskülönbség, jelen esetben ez 137 Hgmm volt (ábra 2.).

Csúcsi 5-üreg metszetből is jól látható a shunt (video 3.), kinagyítva lemérhető az átmérője is, ami 5 mm (ábra 3.).

 

A jobb kamra normál tágasságú (kereszt átmérő: 27 mm) és jó szisztolés funkciójú volt (ábra 4.). A tricuspidális regurgitációból számolt jobb kamrai szisztolés nyomás 28 Hgmm-nek adódott.

A kamrai septumdefektus a bicuspidális aorta billentyű után a második leggyakoribb veleszületett szívfejlődési rendellenesség. Az esetek közel 80%-a perimembranosus VSD, nevéből adódóan a kamrai septum aorta billentyűhöz közel eső, membranosus részén lévő, bal-jobb shunttel járó defektus. Kb 15%-a a VSD-knek a muscularis septumra lokalizálódik, és jóval ritkábbak az infundibuláris és az AV-canal (vagy inlet) VSD-k. A Gerbode defektus a perimembranosus VSD-k azon ritka esete, amikor a kommunikáció a bal kamra és a jobb pitvar között jön létre, abból adódóan, hogy a mitrális és a tricuspidális anulus nem egy síkban van (ábra 5).

Spontán záródásuk előfordul. Ha nem, az alábbi esetekben a defektus műtéti zárása szükséges:

- panaszos beteg

- bal kamrai volumenterhelés jelei (VSD bal kamrai, ASD jobb kamrai volumenterheléssel jár!)

- infektív endocarditis a defectuson

- ha a defektus túl közel esik az aorta billentyűhöz, ezáltal jelentős aorta regurgitációt okozva

- pulmonáris hypertonia esetén, ha még bal-jobb shunt van (Eisenmenger szindrómában kontraindikált a defectus zárása).