Cardio Blog

2014. április 20. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

ASD kiemelt kép

Szignifikáns ASD

A mostani szív MR eset egy 50 éves nőbetegről fog szólni. A hölgy ikerterhességből született, jelentős fokú torsios kyphoscoliosisát és mellkas deformitását korábban gerinc tályogból visszamaradt gibbus tetézi (testmagasság: 126cm, testsúly: 36kg). 9 évesen pulmonalis valvulotomian esett át. ECHO-val érthető okokból elég nehezen vizsgálható. Secundum ASD további ábrázolása és kvantifikálása céljából készült a szív MR vizsgálat.

Axialis lokalizálóCoronalis lokalizáló

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, lokalizáló képek

Axialis rekonstrukciókCoronalis rekonstrukciók

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, 3D NAV MRA szekvencia

A különféle irányban készült mozgó képeken az MR vizsgálat megerősítette az ASD jelenlétét. Az ábrázolódott septum defektus szélesnek mutatkozott, a karima több oldalon hiányzott. Ez az eszközös zárás esetén bír jelentőséggel. A normál tág bal kamra systoles funkciója megtartott volt (LVEF: 50%). A jobb kamra tágassága is a normál tartományon belül maradt és az ejekciós frakció is jó volt (RVEF: 59%), azonban a verőtérfogat több mint kétszerese volt a bal oldalon mérhetőnek (LVSVi: 26ml/m2 vs RVSVi: 58ml/m2).

4CH cineSA cine

Négyüregi és rövid tengelyi mozgó képek

TRA cinePA cine

Transzverz és a pulmonalisra döntött mozgóképek

A shunt mértékének kvantifikációjához fázis kontraszt mozgó képeket készítünk a pulmonalis és az aorta billentyűnek megfelelően. Ennél az MR technikánál a szeleten áthaladó vér a sebességével arányos fázis eltérést szenved. Ezt a fázis változást a szívciklus minden fázisában meghatározzuk. Az elkészült szeletek színkódja a konvenciók szerint úgy alakul, hogy a közepesen szürke szín az álló struktúrákat jeleníti meg (például mellkas). Eközben az egyik irányban áramló vér fehér, míg a másik irányban haladó áramlás fekete színkóddal jelenik meg. A feketeség és a fehérség mértéke egyenesen arányos a sebességgel. Ha egy ér lumenében összesítjük a színek alapján számolt áramlási adatokat, akkor megkapjuk, hogy a szívciklus adott fázisában mekkora áramlás történt a vizsgált érszakaszon. Ha számba vesszük a szívciklus minden fázisát, akkor az adott ér perctérfogata lesz az eredmény. A pulmonalis perctérfogatot Qp, a systemas perctérfogatot Qs rövidítéssel jelöljük. A Qp/Qs arány megadja a shunt mértékét. Ennek normál értéke: 1,00. 1,5 felett számít szignifikánsnak. 1,25 alatt kérdéses, hogy kell-e foglalkozni vele.

Aorta billentyű síkjaAorta fázis kontraszt áramlás

Áramlás mérés az aorta billentyűn

Aorta billentyű síkjaPulmonalis fázis kontraszt áramlás

Áramlás mérés a pulmonalis billentyűn

A technika bármely síkban alkalmazható, apró erek esetén nem elég pontos. Minden voxel egy sebesség értéket reprezentál, ezért a Color Doppler technikával ellentétben nem látható, hogy az egyes sebesség komponensekből melyik milyen súllyal veszi ki a részét az áramlás kialakításában. Minden méréshez előzetes tervezés szükséges és egy légzésvisszatartást igényel. Ezért korlátozott számú lehetőség áll rendelkezésre a mérési idő alatt. Mindezen korlátok miatt az ECHO alkalmasabb eszköz lehet a maximalis sebesség meghatározására egy stenosis esetén – amennyiben látótérbe hozható a szűkület. A regurgitatio kvantifikálásához az MR-ben nincs szükség formulák alkalmazására, ezért elég hatékonyan mérhető a pulmonalis insufficientia.

Esetünkben a Qp/Qs 2,17 volt. Ennek alapján a látott széles ASD szignifikáns shuntkeringéssel jár. Az ASD által okozott atrialis bal-jobb shunt esetén tehát a Qp/Qs emelkedése mellett a jobb kamrai térfogatok lesznek nagyobbak a balhoz képest. A mérés rendben kivitelezhető még igen kifejezett mellkasi deformitás esetén is. Legközelebbi alkalommal VSD által okozott shunt esetén vesszük szemügyre, hogy miként alakulnak a térfogatok és az áramlási adatok.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

 

2014. március 30. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-14

V/14 feladvány: elő a nagyítót!

Rendet rakva az elrakosgatott EKG-im között, erre bukkantam a minap. Valószínűleg akkoriban még nem is vettem észre azt az apróságot, amiért ez a görbe igazán érdekes. Több, nagy eltérés is látható rajta, de az izgalmas rész picike.

Megoldásokat 2014.04.12-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes[kukac]cardioblog.hu email címre. Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. március 23. vasárnap
sweety
Nincs hozzászólás

Cardioblog_STEMIerdekes

STEMI: hol az occludalt ér, mi a furcsa?

A dohányzó, hypertoniás, dyslipidaemiás beteg 3,5 órás infero-lateralis ST elevációs szívinfarktus miatt került coronarographiára, ahol a következő ábrázolódott:

A felvételen az látható, hogy nincsen főtörzs, külön ered a LAD és a CX ág, és egy pici IM is látszik.

A nehezen észrevehető, kisebb kaliberű CX főág elzáródása vehető ki. A folyamat akut annak ellenére, hogy az occlusio nem mutatja az ilyenkor tipikus kontraszthalmozást.

Az occludalt CX ág került megnyitásra. Dominancia szempontjából a megnyitott ág domináns csekély kalibere ellenére.

2014. március 16. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-13feladv2

V/13 feladvány: bronchitis

A 94 éves nénit korábban nem kezelték kórházban. Nemrégiben megfázott. Az alapelletásában chronikus bronchitis acut exacerbatiojának megfelelően kezdték meg terápiáját pár napja. Kórházba fokozódó gyengeség, köhögés, dyspnoe és enyhe zavartság miatt került. Mellkas RTG infiltrátumot nem talált. A tüdő felett bronchitis zörejei, enyhén megnyúlt exspirium hallható. A család elmondása szerint évek óta kissé magasabb vérnyomást és alacsonyabb pulzusszámot (40-50/perc) találtak vérnyomásméréskor.

Mi látható ezeken a görbéken?

Megoldásokat 2014.03.29-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének versenyezni!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. március 8. szombat
demon
Nincs hozzászólás

mubill1

Vérzés és thrombus, mit tegyünk?

Ez az eset 10 éve történt, még medika koromban találkoztam vele, de annyi, máig érvényes tanulsággal szolgált, hogy érdemesnek gondoltam megosztani. Az idő múlása azonban meglátszik a videók és ábrák minőségén is, ami miatt előre is elnézést kérek!

Az akkor 71 éves hipertóniás, cukorbeteg, dohányzó, gyomor és nyombél fekéllyel kezelt, obliteratív verőérbetegségben szenvedő nőbeteg 1999 nyarán kapott mitrális és aorta regurgitáció miatt két műbillentyűt, valamint 3-ér betegsége miatt coronária bypass graftokat. Egy évvel később alsó végtagi érrekonstrukció történt.

2005 januárjában nem gyógyuló cruralis fekély miatt jobb alsó végtagi amputáció történt. A preoperatív echo jó systolés funkciót mutatott, jó műbillentyű funkciókkal (mitrális műbillentyű átlag grádiens: 4 Hgmm, aorta műbillentyű csúcs grádiens 23 Hgmm). A rehabilitáció két hónapja LMWH-t kapott, profilaktikus dózisban. Április elején súlyos dyspnoe, és palpitáció miatt került kórházba, ahol az elvégzett transthoracalis echo a mitrális műbillentyű felett 9,5 Hgmm-es grádienst mért enyhén csökkent ejekciós frakció mellett (EF: 48%). Az INR értéke 1,3 volt. A mitrális műbillentyű pitvari felszínét (ahol thrombus, endocarditis előszeretettel megtapad) thransthoacalisan nem, csak transoesophagealisan lehet vizsgálni. A TEE vizsgálattal a műbillentyű laterális lemeze jól mozgott, de a mediális lemez félig nyitott helyzetben rögzült, benne egy 2,1 cm2-es thrombus volt igazolható (1. videó, 1. ábra).

Az anamnézisre való tekintettel coronarographia és gastroscopia is történt. Az előbbi kapcsán jól vezető graftokat találtunk, a gyomortükrözés azonban vérzékeny gyomorfekélyt igazolt. Ezek tükrében iv. Na-Heparin és iv. protonpumpa gátló kezelés mellett döntöttünk. Egy héttel később, a kontroll TEE vizsgálat a thrombus növekedését igazolta (2,7 cm2), valamint mobilis szálcsák jelentek meg a kereten és a magán a thrombuson is, valamint a laterális lemez mozgása is korlátozottá vált, miközben a grádiens nem változott (2. videó, 2. ábra).

A másnap elvégzett kontroll gastroscopia szerint a fekély begyógyult, így Streptokinase-zal thrombolysist kezdtünk, melynek szövődményeként bal oldali art. axillaris embolizáció történt, de a kezelést folytatva az embolus feloldódott. 48 órával a lysis után a thrombus eltűnt, a grádiens 1,2 Hgmm lett (3. videó).

A beteget még 3 évig követtük, végig tünetmentes volt.

Kritikus állapotú beteg, nagyméretű obstruktív műbillentyű thrombosisa esetén az akkor érvényben lévő ajánlások az azonnali műtétet javasolták. A mi esetünkben a beteg vérző fekélye mind a műtétet, mind a lysist kontraindikálta, ezért átmenetileg Na-heparint kapott, ami mellett a thrombosis progrediált. Miután a gyomorfekély begyógyult, megszűnt a lysis kontraindikációja, így sikeres lysis történt.

Az alábbi algoritmus a 2012-es ESC guideline-ból való az obstruktív műbillentyű thrombosis kezelését illetően:

2014. február 8. szombat
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

Iker1

Hasonló, de annyira mégsem

A klinikánkon zajló ikerkutatás keretei között egy 74 éves, egypetéjű férfi ikerpár tagjainál coronaria CT angiographias (CCTA) vizsgálatot végeztünk. Az A-iker anamnézisében hypertonia, dyslipidaemia, valamint supraventricularis tachycardia szerepelt. A B-iker kórtörténetében szintén hypertonia, dyslipidaemia szerepelt, ezen kívül pitvarfibrillatio kapcsán ablatiot végeztek nála korábban. Ismert koszorúérbetegségük nem volt. Enyhe, atípusos mellkasi panaszokról mindkét testvér beszámolt.

Az elvégzett CCTA minkettejüknél mérsékelt fokú coronaria atherosclerosist igazolt, érdekesség, hogy mindkét esetben a LAD volt a leginkább érintett ér.

Az A-iker proximalis LAD-szegmentumán határérték lumenszűkület ábrázolódott, a D1 ágon pedig súlyos fokú szűkületet igazolt a CT. A többi coronaria fali egyenetlen volt jelentős szűkülettől mentesen.

A-iker, LAD: részben calcificalt plakk okoz határérték stenosist a proximalis szegmentumon

 

A-iker, D1: részben calcificalt plakkrendszer okoz proximalisan súlyos fokú stenosist

A B-iker középső LAD-szegmentumán ábrázolódott határérték fokú szűkület, a többi ágon kontúregyenetlenségeket lehetett látni.

 

B-iker, LAD: részben calcificalt plakk okoz súlyos fokú stenosist a középső szegmentumon

Tekintettel az ábrázolódott atheroscleroticus elváltozásokra a pár mindkét tagjánál invazív kardiológiai konzíliumot javasoltunk, amelybe készséggel beleegyeztek.

Nézzük hát a felvételeket a haemodinamikai laborból:

Az A-iker esetében a koszorúérfestés lényegében alátámasztotta a CT-n látottakat, a LAD-on és a D1-en határérték stenosis igazolódott, amelyek pontosabb megítélése érdekében FFR-vizsgálatot végeztünk.

A-iker: LAD és D1 határérték stenosis

A-iker: LAD és D1 határérték stenosis

 

Az FFR-mérés mind a LAD, mind a D1 esetében 0,81-es értéket eredményezett, amely alapján a szűkületek nem bizonyultak szignifikánsnak, így érdemi teendő nem volt. A beteget rövid obszerváció után otthonába bocsájtottuk, a továbbiakban konzervatív kezelést alkalmazva nála.

Ezek után a testvére is coronarographiara került, akinél a látott kép szintén megegyezett a CT eredményével, a LAD-on határérték szűkület igazolódott. A szűkület mértékének pontosabb megítélése céljából nála is FFR-mérést végeztünk. A két ikertestvér ezidáig szinte azonos szálon futó története itt vált két külön útra, ugyanis a B-iker esetében a LAD-on mért FFR-érték 0,79 volt, azaz szignifikánsnak bizonyult. Ennek ismeretében a léziót ballonos előtágítást követően egy felszívódó stenttel fedtük le, a beavatkozás szövődménymentesen zajlott. Rövid kórházi tartózkodás után panaszmentesen engedtük otthonába a beteget.

 

B-iker: Mid-LAD határérték szűkülete

B-iker: LAD stent helyzete

B-iker: LAD stent helyzete

 

B-iker: LAD stent implantatio utáni állapot

Dr. Jermendy Ádám és Dr. Maurovich-Horvat Pál

2014. február 2. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-10feladv3

V/10. feladvány: méricskéljünk!

Rendszerezve korábban eltett EKG-imat, a következő érdekes esetre bukkantam. Kétségtelenül nem lehet egyből rávágni, milyen jelenséggel állunk szemben, azonban, ha gondosan mérünk, rá lehet jönni a folyamat lényegére. Aki úgy érzi, illusztrációképpen létra-diagramot is szívesen csatolna a leírás mellé, mellékelek egy-egy kiemelt szegmentumot. Ebbe bele tudtok rajzolni (akár rajzprogrammal, akár kinyomtatás után kézzel és azt be tudjátok scannelni – minden megoldás érdekel…). De bármelyik 10 ütésből álló sorozat létra-diagramját elküldhetitek.

Megoldásokat 2014.02.15-én éjfélig tudtok küldeni az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Az új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

 

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!