Cardio Blog

2014. május 11. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

egycsatornás monitor elvezetés

V/17 feladvány: Szapora

Egy 62 éves, korábban pericarditis, majd tüdőgyulladás miatt hospitalizált, nem kezelt hypertoniás, aethylizáló, masszív dohányos férfi effort dyspnoe, gyengeség miatt került SBO-ra.  Gyógyszert nem szed. Korábban szívritmuszavara, palpitatio-érzése nem volt.

EKG-ján reguláris, keskeny QRS tachycardia látszott. Az SBO-n alkalmazott iv. adenosin bolus után sinus tachycardia tért vissza. A későbbiekben ritmuszavara nem ismétlődött. Kivizsgálása során ionzavar, szívspecifikus necroenzim-emelkedés nem volt. Körülírt szegmentális falmozgászavar nélküli, toxicus etiológiájúnak véleményezett DCM, COPD került felismerésre.

A legnagyobb valószínűséggel milyen ritmuszavar okozza az adenosin bolus előtti szaporaságot

 

egycsatornás monitor elvezetés

12 elvezetéses, technikailag rossz minőségű görbe (sajnos nem sokat segít)

a ritmuszavar utáni görbe ismeretében?

 

adenosin után – egycsatornás monitor elvezetés

Megoldásokat az ekg.megfejtes[kukac]cardioblog.hu email címre küldjetek 2014.05.24-én éjfélig. Új megfejtők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. május 5. hétfő
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

Strandroplabda_abra1

A strandröplabda veszélyei

52 éves férfibetegünk 2012-ben minden előjel és ismert rizikófaktor nélkül hirtelen szívhalált halt strandröplabdázás közben Horvátországban, egy kis szigeten. A megfelelő orvosi ellátás hiánya miatt életét a jelenlévő strandolók lélekjelenlétének köszönheti, akik a szakszerű segítség kiérkezéséig hosszasan (30 percen át) részesítették laikus reanimatioban. A mentőegység sikeres ALS-t (advanced life support) követően anterior ST-elevatiot észlelt, mely miatt a beteget primer PCI céljából az ügyeletes fiumei katéteres laborba szállította. A coronarographia során a LAD recanalisált occlusioját észlelték és LAD PCI-t végeztek.

A beteg felépülése zavartalanul telt, hamar extubálhatóvá vált, majd neurológiai maradványtünet nélkül egy hét után otthonába távozhatott.

2014 februárjában panaszmentesen, negatív ergometriás vizsgálatot követően csupán atípusos mellkasi panaszok miatt vett részt klinikánkon egy coronaria CT angiographias vizsgálaton. (Emlékezzünk, betegünk a hirtelen szívhalál elszenvedése előtt sem tapasztalt semmilyen típusos bevezető tünetet!)

A CT vizsgálat meglepő eredménnyel szolgált:

A kanyarodó multiplanáris rekonstrukciók alapján a jobb coronaria (RCA) és körbefutó ág (CX) lefutása mentén érdemi atherosclerotikus folyamat, lumenszűkület nem igazolódott, azonban az elülső leszálló ágba (LAD) implantált stent lumenében határérték szűkületet okozó in-stent restenosis ábrázolódott, míg a stenttől proximalisan jelentős fokú peri-stent restenosis került leírásra.  (1. ábra)

1. ábra: A coronariakról készül kanyarodó multiplanáris rekonstrukció. Az RCA (A) és a CX (B) lefutása mentén atherosclerotikus folyamat nem igazolható. A LAD (C) proximalis szakaszára implantált stentben határérték in-stent restenosis, valamint súlyos fokú peri-stent restenosis ábrázolódik. A fehér nyilak az in-stent restenosist, a nyílhegy a stent proximalis végénél azonosítható peri-stent restenosis jelöli. (RCA – jobb coronaria, CX – bal körbefutó ág, LAD – bal elülső leszálló ág, LV – bal kamra, Ao – aorta)

Érdekesség továbbá, hogy a bal kamráról készült rövidtengelyű felvételeken az anterior infarctusra jellemző strukturális myocardium károsodás, a myocardium elvékonyodása, valamint hipodenzitása nem ábrázolódott. Ezzel az eredménnyel egybehangzóan az echocardiographias vizsgálat is megtartott bal kamra funkciót igazolt, regionális falmozgás zavar nélkül. A bal kamra teljes regenerálódása, valamint a beteg neurológiai maradványtünet nélküli felépülése feltehetően a kitartó, és megfelelő hatékonysággal végzett laikus reanimationak, valamint a rövid időn belül spontán recanalisálódott coronarianak köszönhető. (2. ábra)

2. ábra: Négyüregű hossztengelyi nézet a szívről (A). Kétüregű, rövid tengelyi metszetek különböző magasságokban: basalis (B), mid (C) és apicalis (D) szegmentum. (LV – bal kamra, RV – jobb kamra, LA – bal pitvar, RA – jobb pitvar)

Tekintettel a súlyos fokú in-stent restenosisra a beteget invazív katéteres vizsgálatra jegyeztük elő, mely során a CT által leírt eltérés igazolódott. Ennek megfelelően a korábban implantált stentbe egy újabb, gyógyszerkibocsájtó stent deponálása történt.

Dr. Bartykowszki Andrea, Dr. Jermendy Ádám

 

2014. április 27. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-16feladv3

V/16 feladvány: 1-2-3-4-5

Az elmúlt időszak nehezebb, összetett feladványai után jöjjön most kedvcsinálónak egy könnyebb, látványos rejtvény, hogy az évad hajrájában újra bonyolultabb EKG-k következhessenek!

Mi látható ezeken a görbéken?

Megolgásokat az ekg.megfejtes[kukac]cardioblog.hu e-mail címre küldhettek 2014. 05. 10-én éjfélig.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. április 20. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

ASD kiemelt kép

Szignifikáns ASD

A mostani szív MR eset egy 50 éves nőbetegről fog szólni. A hölgy ikerterhességből született, jelentős fokú torsios kyphoscoliosisát és mellkas deformitását korábban gerinc tályogból visszamaradt gibbus tetézi (testmagasság: 126cm, testsúly: 36kg). 9 évesen pulmonalis valvulotomian esett át. ECHO-val érthető okokból elég nehezen vizsgálható. Secundum ASD további ábrázolása és kvantifikálása céljából készült a szív MR vizsgálat.

Axialis lokalizálóCoronalis lokalizáló

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, lokalizáló képek

Axialis rekonstrukciókCoronalis rekonstrukciók

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, 3D NAV MRA szekvencia

A különféle irányban készült mozgó képeken az MR vizsgálat megerősítette az ASD jelenlétét. Az ábrázolódott septum defektus szélesnek mutatkozott, a karima több oldalon hiányzott. Ez az eszközös zárás esetén bír jelentőséggel. A normál tág bal kamra systoles funkciója megtartott volt (LVEF: 50%). A jobb kamra tágassága is a normál tartományon belül maradt és az ejekciós frakció is jó volt (RVEF: 59%), azonban a verőtérfogat több mint kétszerese volt a bal oldalon mérhetőnek (LVSVi: 26ml/m2 vs RVSVi: 58ml/m2).

4CH cineSA cine

Négyüregi és rövid tengelyi mozgó képek

TRA cinePA cine

Transzverz és a pulmonalisra döntött mozgóképek

A shunt mértékének kvantifikációjához fázis kontraszt mozgó képeket készítünk a pulmonalis és az aorta billentyűnek megfelelően. Ennél az MR technikánál a szeleten áthaladó vér a sebességével arányos fázis eltérést szenved. Ezt a fázis változást a szívciklus minden fázisában meghatározzuk. Az elkészült szeletek színkódja a konvenciók szerint úgy alakul, hogy a közepesen szürke szín az álló struktúrákat jeleníti meg (például mellkas). Eközben az egyik irányban áramló vér fehér, míg a másik irányban haladó áramlás fekete színkóddal jelenik meg. A feketeség és a fehérség mértéke egyenesen arányos a sebességgel. Ha egy ér lumenében összesítjük a színek alapján számolt áramlási adatokat, akkor megkapjuk, hogy a szívciklus adott fázisában mekkora áramlás történt a vizsgált érszakaszon. Ha számba vesszük a szívciklus minden fázisát, akkor az adott ér perctérfogata lesz az eredmény. A pulmonalis perctérfogatot Qp, a systemas perctérfogatot Qs rövidítéssel jelöljük. A Qp/Qs arány megadja a shunt mértékét. Ennek normál értéke: 1,00. 1,5 felett számít szignifikánsnak. 1,25 alatt kérdéses, hogy kell-e foglalkozni vele.

Aorta billentyű síkjaAorta fázis kontraszt áramlás

Áramlás mérés az aorta billentyűn

Aorta billentyű síkjaPulmonalis fázis kontraszt áramlás

Áramlás mérés a pulmonalis billentyűn

A technika bármely síkban alkalmazható, apró erek esetén nem elég pontos. Minden voxel egy sebesség értéket reprezentál, ezért a Color Doppler technikával ellentétben nem látható, hogy az egyes sebesség komponensekből melyik milyen súllyal veszi ki a részét az áramlás kialakításában. Minden méréshez előzetes tervezés szükséges és egy légzésvisszatartást igényel. Ezért korlátozott számú lehetőség áll rendelkezésre a mérési idő alatt. Mindezen korlátok miatt az ECHO alkalmasabb eszköz lehet a maximalis sebesség meghatározására egy stenosis esetén – amennyiben látótérbe hozható a szűkület. A regurgitatio kvantifikálásához az MR-ben nincs szükség formulák alkalmazására, ezért elég hatékonyan mérhető a pulmonalis insufficientia.

Esetünkben a Qp/Qs 2,17 volt. Ennek alapján a látott széles ASD szignifikáns shuntkeringéssel jár. Az ASD által okozott atrialis bal-jobb shunt esetén tehát a Qp/Qs emelkedése mellett a jobb kamrai térfogatok lesznek nagyobbak a balhoz képest. A mérés rendben kivitelezhető még igen kifejezett mellkasi deformitás esetén is. Legközelebbi alkalommal VSD által okozott shunt esetén vesszük szemügyre, hogy miként alakulnak a térfogatok és az áramlási adatok.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

 

2014. március 30. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-14

V/14 feladvány: elő a nagyítót!

Rendet rakva az elrakosgatott EKG-im között, erre bukkantam a minap. Valószínűleg akkoriban még nem is vettem észre azt az apróságot, amiért ez a görbe igazán érdekes. Több, nagy eltérés is látható rajta, de az izgalmas rész picike.

Megoldásokat 2014.04.12-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes[kukac]cardioblog.hu email címre. Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. március 23. vasárnap
sweety
Nincs hozzászólás

Cardioblog_STEMIerdekes

STEMI: hol az occludalt ér, mi a furcsa?

A dohányzó, hypertoniás, dyslipidaemiás beteg 3,5 órás infero-lateralis ST elevációs szívinfarktus miatt került coronarographiára, ahol a következő ábrázolódott:

A felvételen az látható, hogy nincsen főtörzs, külön ered a LAD és a CX ág, és egy pici IM is látszik.

A nehezen észrevehető, kisebb kaliberű CX főág elzáródása vehető ki. A folyamat akut annak ellenére, hogy az occlusio nem mutatja az ilyenkor tipikus kontraszthalmozást.

Az occludalt CX ág került megnyitásra. Dominancia szempontjából a megnyitott ág domináns csekély kalibere ellenére.

2014. március 16. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-13feladv2

V/13 feladvány: bronchitis

A 94 éves nénit korábban nem kezelték kórházban. Nemrégiben megfázott. Az alapelletásában chronikus bronchitis acut exacerbatiojának megfelelően kezdték meg terápiáját pár napja. Kórházba fokozódó gyengeség, köhögés, dyspnoe és enyhe zavartság miatt került. Mellkas RTG infiltrátumot nem talált. A tüdő felett bronchitis zörejei, enyhén megnyúlt exspirium hallható. A család elmondása szerint évek óta kissé magasabb vérnyomást és alacsonyabb pulzusszámot (40-50/perc) találtak vérnyomásméréskor.

Mi látható ezeken a görbéken?

Megoldásokat 2014.03.29-én éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének versenyezni!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. március 8. szombat
demon
Nincs hozzászólás

mubill1

Vérzés és thrombus, mit tegyünk?

Ez az eset 10 éve történt, még medika koromban találkoztam vele, de annyi, máig érvényes tanulsággal szolgált, hogy érdemesnek gondoltam megosztani. Az idő múlása azonban meglátszik a videók és ábrák minőségén is, ami miatt előre is elnézést kérek!

Az akkor 71 éves hipertóniás, cukorbeteg, dohányzó, gyomor és nyombél fekéllyel kezelt, obliteratív verőérbetegségben szenvedő nőbeteg 1999 nyarán kapott mitrális és aorta regurgitáció miatt két műbillentyűt, valamint 3-ér betegsége miatt coronária bypass graftokat. Egy évvel később alsó végtagi érrekonstrukció történt.

2005 januárjában nem gyógyuló cruralis fekély miatt jobb alsó végtagi amputáció történt. A preoperatív echo jó systolés funkciót mutatott, jó műbillentyű funkciókkal (mitrális műbillentyű átlag grádiens: 4 Hgmm, aorta műbillentyű csúcs grádiens 23 Hgmm). A rehabilitáció két hónapja LMWH-t kapott, profilaktikus dózisban. Április elején súlyos dyspnoe, és palpitáció miatt került kórházba, ahol az elvégzett transthoracalis echo a mitrális műbillentyű felett 9,5 Hgmm-es grádienst mért enyhén csökkent ejekciós frakció mellett (EF: 48%). Az INR értéke 1,3 volt. A mitrális műbillentyű pitvari felszínét (ahol thrombus, endocarditis előszeretettel megtapad) thransthoacalisan nem, csak transoesophagealisan lehet vizsgálni. A TEE vizsgálattal a műbillentyű laterális lemeze jól mozgott, de a mediális lemez félig nyitott helyzetben rögzült, benne egy 2,1 cm2-es thrombus volt igazolható (1. videó, 1. ábra).

Az anamnézisre való tekintettel coronarographia és gastroscopia is történt. Az előbbi kapcsán jól vezető graftokat találtunk, a gyomortükrözés azonban vérzékeny gyomorfekélyt igazolt. Ezek tükrében iv. Na-Heparin és iv. protonpumpa gátló kezelés mellett döntöttünk. Egy héttel később, a kontroll TEE vizsgálat a thrombus növekedését igazolta (2,7 cm2), valamint mobilis szálcsák jelentek meg a kereten és a magán a thrombuson is, valamint a laterális lemez mozgása is korlátozottá vált, miközben a grádiens nem változott (2. videó, 2. ábra).

A másnap elvégzett kontroll gastroscopia szerint a fekély begyógyult, így Streptokinase-zal thrombolysist kezdtünk, melynek szövődményeként bal oldali art. axillaris embolizáció történt, de a kezelést folytatva az embolus feloldódott. 48 órával a lysis után a thrombus eltűnt, a grádiens 1,2 Hgmm lett (3. videó).

A beteget még 3 évig követtük, végig tünetmentes volt.

Kritikus állapotú beteg, nagyméretű obstruktív műbillentyű thrombosisa esetén az akkor érvényben lévő ajánlások az azonnali műtétet javasolták. A mi esetünkben a beteg vérző fekélye mind a műtétet, mind a lysist kontraindikálta, ezért átmenetileg Na-heparint kapott, ami mellett a thrombosis progrediált. Miután a gyomorfekély begyógyult, megszűnt a lysis kontraindikációja, így sikeres lysis történt.

Az alábbi algoritmus a 2012-es ESC guideline-ból való az obstruktív műbillentyű thrombosis kezelését illetően: