Cardio Blog

2014. november 23. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-6feladv4

VI/6 feladvány: begyorsulás

Az alábbi három EKG ugyanarról a betegről készült különböző időpontokban. Mindegyiken eltérő QRS morfológia látható. Próbáljuk megmagyarázni, mi áll a gyorsulás hatására bekövetkező változások hátterében. Válaszaitokban írjátok meg, mi látható az egyes görbéken!

Megoldásaitokat 2014. 12. 06-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. november 16. vasárnap
sweety
Nincs hozzászólás

CardioblogSVGProx thrombotic debris

SVG PCI: okosan, ügyesen

Egy 68 éves, obes (182 cm, 109 kg, BMI: 32.9), kezelt hypertoniás, hyperlipidaemiás férfi esetét mutatjuk be, akinél 1994-ben szívinfarktus kapcsán háromér betegséget állapítottak meg. 1999-ben CABG műtétet végeztek: LAD-LIMA, SVG-diag I., SVG-OM áthidalásokkal.
Aktuálisan tartós, 4/10-es erősségű mellkasi fájdalmát EKG-n laterális ST-szakasz depresszió kíséri. Szívspecifikus necroenzimek enyhe emelkedést mutatnak (hsTnT: 29 pg/ml). Echocardiographia ischaemiás DCM képét vizualizálja 30-35%-os ejekciós frakcióval, III-s fokú MI-vel, infero-lateralis akinesis, antero-septal hypokinesis mellett. Mindezek alapján nem ST elevációs akut coronária szindróma diagnózisát állítottuk fel.
A coronarographia során a következő látszott:
íme a natív coronariák:

a digonalis -vena sphena graft:

Tekintettel arra, hogy a diagonális SVG egy thrombotikus, morzsalékony kritikus léziót mutatott, előtágítást nem terveztünk.  BVS (felszívódó stent) implantációt terveztünk, hogy elkerüljük a fém stent hosszú távú problémáit.

Diag- SVG PCI:

 

A stent: Absorb (Abbott Vascular) 3.5x12mm BVS. Direkt scaffold beültetés, 16 atm nyomásig, lassú 2 atm / 3 sec lépcsőkkel. Jó angiológiai eredményt kaptunk. Mivel a BVS nem látható röntgen alatt, a strut-ok állapota megítélhetetlen. Azonban mind az alulexpandált BVS, mind a szükségtelen utótágítás is probléma, így intravascularis képalkotást végeztünk.


OCT képlakotás (Ilumien OCT konzol és C7 katéter (St. Jude)) során a BVS strutokat rendben találtuk, azonban 2mm-el a BVS-től distalisan probléma, thrombotikus maradék látszott.

BVS-el ellátott szakasz: 3.54 mm, MLA: 9.83 mm2

Prox. Referencia: 3.64 mm, MLA: 10.44 mm2

Jó pozícióban lévő strut-ok. Illetve közülük prolabáló “partikulum”.

A distális 2mm-en látható, stenosist nem okozó residuális thrombusmassza miatt GP IIb-IIIa gátlást kezdtünk.

Postoperatíve a beteget a coronária őrzőben obszerváltuk. Komplikációt nem észleltünk. 48 óra múlva panaszmentesen távozott. Gyógyszereit clopidogrellel egészítettük ki. 90 nap múlva coronária CT-t terveztünk.

90 nappal a PCI után végzett CT angigraphia jó eredményt mutatott, a BVS helye világosan látható, lumene kiválóan megítélhető:

A felszívódó stent (BVS) használata SVG-ben kuriózum, eddig 1-1 eset került publikálásra, de használata logikusnak tűnik. A BVS eszköz pontos expansiója kardinális kérdés, bár ennek megítélése sokszor nehézkes. Az  OCT egy kiváló eszköz a BVS strutok közvetlen vizualizációjára (és az IVUS?).

2014. november 1. szombat
demon
Nincs hozzászólás

Balkamra-jobbkamra trabekuláció

Non-compact cardiomyopathia: myocarditistől a szívtranszplantációig

Pont egy éve olvashattunk itt a blogon Dwokfur tollából egy gyönyörű MRI képekkel illusztrált összefoglalót a non-compact cardiomyopathiáról. Jelen bejegyzésben egy fiatal nőbeteg esetét szeretném bemutatni, ahol nem is a képi anyag, mint inkább a betegség összetettsége az izgalmas!

17 éves korában jelentősen csökkent szisztolés bal kamra funkcióval járó (EF: 24 %) szívelégtelenség miatt került kórházba, melynek hátterében endomyocardiális biopsziával myocarditis igazolódott. Szteroid és azathioprine kezelés hatására a gyulladással együtt szívelégtelensége is megszűnt, de a csökkent bal kamra funkció megmaradt.

Tíz évvel később, egy felsőlégúti infekciót követően, ismét NYHA IV-es funkcionális stádiumban került felvételre. Az echo változatlanul csökkent szisztolés bal kamra funkciót, csökkent verővolument, tág pitvarokat (bal pitvar hosszátmérő: 84 mm) és emelkedett pulmonális nyomást írt le.

2004-ben, 31 éves korában stroke-on esett át, mely szerencsére maradványtünetek nélkül gyógyult. Ekkor ismerték fel szívelégtelensége hátterében non-compact cardiomyopathiáját. Azóta anticoaguláns kezelésben részesül.

Szoros ambuláns kontroll mellett állapota stabil volt egészen 2012-ig, amikor is több alkalommal jelentkezett paroxismális pitvarfibrilláció (emlékezzünk a tág bal pitvarra!), mely minden esetben súlyos fokú szívelégtelenséggel szövődött. A beteggel egyetértésben megkezdődött a szívtranszplantációs kivizsgálás is, végül 2012 júniusában a beteg felkerült a várólistára. Az ekkor készült echon tágabb bal kamrát (diasztolés átmérő 60 mm, szisztolés átmérő 45 mm) talált, a sebesség-idő integrál (VTI: 8 cm) alapján a kalkulált perctérfogat 1,9 liter/percnek adódott, és a szisztolés szöveti Doppler sebesség is jelentősen csökkent szisztolés funkcióra utalt (S’: 4,8 cm/s). A restriktív típusú mitrális beáramlási görbe, és a jelentősen emelkedett E/E’ arány (19) is súlyos fokú diasztolés diszfunkcióra utal.

Balkamra-jobbkamra trabekuláció

Balkamra-jobbkamra trabekuláció

A mély trabekuláltság zömmel a bal kamra laterális, csúcsi, és inferor falát érintette, a non-compact/compact szívizom aránya 2,8-nak adódott. A jobb kamrában is fokozott trabekuláció figyelhető meg. Emellett hypoplasiás aorta ascendens (18 mm) és ív (16 mm) került leírásra, de ez nem képzett szívtranszplantációs kontraindikációt.

Jobbkamrai trabekuláció

Jobbkamrai trabekuláció

Két héttel később ismételt paroxismus miatt került felvételre. Sikeres elektromos cardioversio után a low-output szindróma tünetei nem javultak, folyadékretenciója magas dózisú iv. diureticumra sem reagált, ezért pozitív inotróp kezelést indítottak. A rohamosan romló állapotra való tekintettel a beteg high-urgent várólistára került és nem sokkal később sikeres szívtranszplantáción esett át.

Az eset tanulságai:

-          a non-compact cardiomyopathia gyakran társul egyéb fejlődési rendellenességekkel (lásd aorta hypoplasia)

-          gyakran okoz thromboembóliás szövődményt (lásd stroke)

-          gyakran szövődik ritmuszavarral (lásd pitvarfibrilláció)

-          végstádiumú szívelégtelenségbe torkollhat (lásd szívtranszplantáció).

2014. október 26. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-4feladv2

VI/4 feladvány: Hova üt?

Milyen eltérések láthatók ezen a regisztrátumon? A helyes értelmezéshez nagy felbontásban való megtekintés mellett pontos mérések javasoltak.

Megoldásaitokat 2014. 11. 08-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. október 22. szerda
Sziv_CT_Major
Hozzászólások kikapcsolva

Haromlegyet1A

Három legyet…

Klinikánkon rendszeresen végzünk bal pitvari CT angiográfiás vizsgálatot pitvarfibrilláló betegeknél pulmonális véna izoláció (katéteres abláció) előtt.  A CT képalkotással készített háromdimenziós térkép a katéteres abláció során felvételezett elektroanatómiai térképpel egyesíthető (ún. CARTO rendszerben). Ez a fuzionált felvétel az abláció precíz megtervezését, illetve a beteg, valamint az orvosi személyzet sugárterhelésének csökkentését teszi lehetővé.

A közelmúltban egy 69 éves, három éve permanensen pitvarfibrilláló hölgybetegnél készítettünk bal pitvari CT térképet CARTO abláció előtt. A betegnek mellkasi panasza sohasem volt, azonban anamnézisében számos kardiovaszkuláris rizikófaktor szerepelt. Nem megfelelően kezelt hipertóniája (érkezéskor RR 170/90 Hgmm), hiperlipidémiája, 20 éve kezelt 2-es típusú diabétesze, illetve obezitása (BMI 31,8 kg/m2) alapján magas kardiovaszkuláris kockázattal bírt. A Framingham rizikó kalkulátor szerint 48% esélye volt rá, hogy az elkövetkező 10 évben kardiovaszkuláris megbetegedése alakuljon ki. Tekintettel a beteg rizikófaktoraira, a CT-vizsgálat során a bal pitvari anatómia leképezésén túl törekedtünk a koszorúerek állapotának megítélésére is. A CT- vizsgálat előtt egy órával előkészítésként 50 mg per os, majd közvetlenül a vizsgálatot megelőzően ismételt 10 mg iv. metoprololt adtunk a betegnek a szívfrekvencia csökkentése, valamint 0,8 mg po. nitroglicerint a koronáriák tágítása céljából. A kardiális CT vizsgálatot standard csőáram és csőfeszültség beállítások (120 kV, 300 mAs) mellett prospektív EKG-triggereléssel végeztük el. A klinikánkon használt 256-szeletes CT készülék szofisztikált aritmia detekciós algoritmusának köszönhetően irreguláris szívritmus esetén is nagy eséllyel mozgási műtermékektől mentes felvételt tudunk készíteni. A vizsgálat során a bal pitvar kiváló képminőségű leképezése mellett a bal elülső leszálló koszorúér (LAD) középső szegmentumának szignifikáns szűkülete ábrázolódott. Mindemellett a bal pitvari fülcsében detektált kontraszttelődési hiány felvetette fülcsethrombus lehetőségét. Ezért az artériás fázisú kontrasztos felvétel után közvetlenül egy késői, a fülcsére célzott vénás fázisú felvételt készítettünk, ahol kontrasztkiesés a fülcsében nem ábrázolódott, ezért thrombus lehetőségét biztonsággal kizárhattuk.

Tekintettel a CT-vizsgálaton talált koszorúérszűkületre, a beteget első lépésben invazív koronarográfiára jegyeztük elő. A szívkatéteres vizsgálat megerősítette a LAD szignifikáns lézióját, ezért perkután koronária intervenciót végeztünk. A CT-vizsgálat alapján mért 15 mm-es plakkhossznak, valamint 3 mm-es proximalis és distalis referencia diamétereknek megfelelően egy 3×18 mm-es gyógyszerkibocsátó stent került deponálásra.  A PCI-t követően a betegnél elektív időpontban megtörtént a pulmonális véna izoláció, az azóta eltelt közel három hónapban sinus ritmusát tartotta, panaszmentes.

Esetünk a szív CT angiográfiás vizsgálatának előnyösségét kívánja hangsúlyozni pitvarfibrilláció abláció előtt, mely vizsgálattal egyszerre akár “három legyet is lecsaphatunk”.  Így pontos anatómia térképet készíthetünk a bal pitvarról, megítélhetjük a koszorúerek állapotát és kizárhatjuk bal pitvari fülcsethrombus lehetőségét. Midemellett a CT angiográfia az esetleges perkután koronária intervenció megtervezését is segíti a megfelelő stent méretének kiválasztásával.

A koszorúérrendszert ábrázoló háromdimenziós CT felvétel /A/ valamint az elülső leszálló koszorúérről (LAD) készített kanyarodó multiplanáris rekonstrukció /B/. A LAD proximális szegmentumában egy pozitívan remodellált, részben kalcifikált szerkezetű, ateroszklerotikus plakk került leképezésre (zöld nyíl), mely azonban a lument legfeljebb 50%-ban szűkíti. Ettől distalisan egy apró kalcifikált plakk látható, majd az első diagonális ág leadása után egy részben kalcifikált szerkezetű plakk okozta szignifikáns lumenszűkület látható (piros nyíl).

A bal pitvarról készült artériás /A/ és vénás /B/ fázisú felvétel. Az artériás fázisban a bal pitvari fülcsének megfelelően kontraszttelődési hiány ábrázolódik, mely felveti fülcsethrombus lehetőségét. A vénás fázisú felvételen azonban kontrasztkiesés nem ábrázolódik, ezáltal fülcsethrombus kizárható, a konrasztkiesést az artériás fázisú felvételen a kontrasztanyag keveredése okozta.

Invazív koronarográfia során készült szelektív bal ágfestésen látható a LAD súlyos fokú szűkülete (fehér nyíl).

Dr. Károlyi Mihály, Dr. Jermendy Ádám, Dr. Maurovich-Horvat Pál

2014. október 12. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-3feladv3

VI/3 feladvány: Frekvenciakontroll

Egy 45 éves férfi orthopnoéig progrediáló effort dyspnoéval, mindkét, de dominálóan bal szívfél elégtelenség tüneteivel került kórházba. Felvételi EKG-ján ez látszott:

Nagy dózisú bétablokkoló (10mg bisoprolol) és iv. digitalis (digoxin) kombinációjával sikerült korrekt frekvenciakontrollt elérni. Íme:

Mi látható a fenti EKG-kon? Mi az eltérő morfológiájú QRS-ek magyarázata?

Megoldásaitokat 2014. 10. 25-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. október 6. hétfő
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

key_image_vsd

Szignifikáns VSD

Az előző eset egy szignifikáns bal-jobb shunt-öt okozó ASD-ről szólt. Most pedig egy szintén bal-jobb shunt-tel járó septum defektus kerül bemutatásra, mely ezúttal a kamrai sövényre localisalható. Betegünk 66-os születésű férfi, akit korábban Fallot tetralógia miatt rekonstruáltak. A műtét során a VSD záráson kívül infundibulum resectio történt. A beutalón jobb Tawara-szár blokkot említenek még, melynek hátterében állhat nyomás- vagy volumen terhelt jobb jobb kamra. Ismert volt ezen túl residualis VSD-je is – a VSD zárás nem minden esetben tökéletes. A residualis VSD nem feltétlenül jelent reoperációt, azonban ha más okból hozzá kell nyúlni, akkor célszerű lehet foglalkozni vele.

LVOT cineSA cine

Bal kamrai kiáramlási traktus (LVOT) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek

4CH cineLVOT cine

Négyüregi (4CH) és hossztengelyi LVOT mozgó kép

Az aorta gyök alatt, a rekonstruált membranosus septumnak megfelőlen látható az a markáns systoles jet, mely a residualis VSD-t mutatja. Ellentétben a korábbi ASD-s esettel, ezúttal a bal kamra tágult jelentős mértékben – habár a jobb kamra esetén is mérsékelten emelkedett végdiastoles térfogat határozható meg (LVEDVi: 174ml/m2 vs RVSVi: 126ml/m2). A bal kamra systoles funkciója jó (LVEF: 54%), míg a jobb kamra ejekciós frakciója közepesen csökkent (RVEF: 42%). A verőtérfogatok esetén ennek megfelelően – a korábbi ASD-s esettel ellentétben – a bal kamrai verőtérfogat emelkedett (LVSVi: 94ml/m2 vs RVSVi: 53ml/m2).

TRA cineTRA flow

Transzverz (TRA) mozgókép és fázis kontraszt áramlás mérés

VSD cineVSD flow

VSD-re célzott mozgókép és fázis kontraszt áramlás mérés

Az átáramló vér mennyiségének meghatározásához 2D fázis kontraszt technika alkalmazásakor a kérdéses áramlás irányára merőleges szeletpozíció megtervezésére van szükség. Ennek a módszernek a neve: “through-plane flow”. A shunt-ön átáramló vér ábrázolása viszont akkor látványos, ha a szelet követi a jet irányát. Ilyenkor “in-plane flow” módszerről beszélünk. Az MR berendezés vezérlő felületén be kell állítani, hogy melyik irányú áramlásra legyen érzékeny az aktuális mérés.

RVOT cineAO/PA cine

Jobb kamrai kiáramlási nézet és aorta/pulmonalis billentyűre célzott mozgókép

QMass Flow kiértékelő program

Áramlás mérés kiértékelése

Áramlási görbék

Aorta és pulmonális áramlási görbe

A korábbi ASD-s esethez hasonlóan a shunt mértékét a pulmonalis és systemas perctérfogat közötti arány mutatja. Ennek a kvantifikálására az aorta és a pulmonalis billentyűre döntött nézeteken futtatjuk a fázis kontraszt áramlás méréshez való szekvenciát. Az áramlás kiértékeléséhez körbe kell rajzolni az erek kontúrjait a szívciklus minden fázisában. Minden képpont egy voxelt reprezentál. A színkód egyrészt mutatja az áramlás irányát, másrészt a sebességét. A szoftver összeszámolja minden éren belüli képpontban a sebességet és ez alapján megállapítható, hogy a szívciklus adott fázisában mennyi vér áramlott át. Amennyiben valamennyi fázist összegezzük, akkor pedig egy áramlási görbéhez jutunk. A görbe alatti terület mutatja a perctérfogatot. Jól látható, hogy a piros színnel reprezentált aortás görbe alatti terület jelentősen meghaladja a zöld színnel jelzett pulmonalis görbéét. A Qp/Qs 1,5 felett szignifikáns. Ebben az esetben 2,27-nek mértük. Tehát a bal kamrára jelentősen több volumen terhelés jut. A pulmonalis regurgitatio elenyésző volt ebben az esetben (PA Rf 3%), habár rekonstruált Fallot tetralógiában gyakorta a pulmonalis regurgitatio okoz jobb kamra volumen terhelést.

Az ASD-vel összehasonlítva tehát VSD esetén szintén emelkedett a Qp/Qs arány, de a jobb kamra helyett elsősorban a bal kamra fog kitágulni a volumen terhelés miatt. A verőtérfogatok aránya ellentétes a két fajta sövényhiány esetén. Legközelebb szemügyre vesszük, hogy hogyan alakul a Qp/Qs Eisenmenger szindrómában.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.

 

2014. szeptember 28. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-2feladv2

VI/2 Mi a legvalószínűbb diagnózis?

Egy vagabund, az együttműködő képesség legcsekélyebb jeleit sem tanúsító, masszívan alkoholizáló, dohányzó, gyógyszert nem szedő férfi ezzel az EKG-val került kórházba. Mi látható a regisztrátumon? Milyen érvekkel tudjuk iránydiagnózisunkat támogatni?

Megoldásaitokat 2014. 10. 11-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. szeptember 14. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VI-1feladv1

VI/ Indul az új versenyévad

Elindul a Cardioblog hatodik, 2014/15-ös versenyévadja.

Egy 60 éves, korábban masszív dohányzó férfinél évekkel ezelőtt jobb oldali lobectomiát végeztek tüdőrák miatt. Az elmúlt évben csípőlapát metastasisra derült fény. Aktuálisan hetek alatt rapidan romló zavartság, testszerte ízületi fájdalom, étvágytalanság, székrekedés, exsiccosis miatt utalták be.

Milyen eltérés látható az EKG-n? A klinikum és az EKG alapján milyen további vizsgálatot végezzünk iránydiagnózisunk megerősítésére?

Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhettek 2014.09.27-én éjfélig. Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban, ami idén is értékes nyereményekért zajlik!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!