Cardio Blog

2014. január 11. szombat
sweety
Nincs hozzászólás

Pulzatilis

A pulzatilis telődés jelensége

Egy korábban dohányzó, hypertoniás, hyperlipidaemiás betegnél kb 12 éve négyes bypass műtétet végeztek  (LAD-LIMA, OM, RCA, D1 VBG).  Jelenleg új keletű effort angina miatt kerül coronarographiára.

Az aortográfián két vénás graft látható (RCA, OM)

A következő képen a LAD kettős, pulzatilis telődése látható. A CX-OM ágon kritikus stenosis mutatkozik, szintén pulzatilis flow-val. A LM (főtörzs) átmérője igen kicsi (kb 2 mm).

A LAD és az OM pulzatilis telődésének az az oka, hogy két irányból kap vért. Egyrészt a natív útvonalon, másrészt a grafton keresztül is. LAD esetében ez a LIMA (bal a. mammaria interna), az OM ág esetében a VBG (vénás bypass graft).

Ezen a felvételen a LIMA látható, ahogy ráfut a LAD-ra, jó kiáramlással.

2013. december 1. vasárnap
demon
Nincs hozzászólás

CB_MS_abra_2b

Tágulj, tágulj!

A most 30 éves nőbeteg története, akinek gyermekkorában gyakran volt magas lázzal járó mandulagyulladása, kilenc évvel ezelőtt kezdődött. 2004-ben jelentkezett először kardiológiai szakambulancián hőemelkedés, atípusos mellkasi fájdalom miatt. Az elvégzett echocardiográfia jó szisztolés bal kamra funkciót (EF: 65%), megvastagodott, de nem meszes mitrális billentyűt írt le, amin keresztül az átlagos grádiens 19 Hgmm, a nyomásfelezési idő (pressure half-tme: PHT) alapján kalkulált billentyű szájadék 0,9 cm2, a planimetriáva körberajzolt area 1,1 cm2 volt, enyhe regurgitáció mellett, azaz súlyos mitrális stenosisa volt. Az akkor 21 éves nőbeteget percutan ballonos tágításra (percutan mitral commissurotomy: PMC) referálták fiatal kora, és a várható terhesség(ek) miatt is. Felvételekor a fő panasza a fáradékonyság, terhelésre jelentkező légszomj és nem típusos mellkasi fájdalom volt. Hallgatózással a mitrális stenosis klasszikus jeleit lehetett hallani (dobbanó I. hang, opening-snap, ékelt II. hang, mesodiasztolés és preszisztolés zörej). Az EKG 81-es frekvenciájú sinus ritmus mellett inkomplett jobb Tawara szárblokkot, bal pitvari megnagyobbodást és V1-2 elvezetésekben negatív T-hullámokat mutatott. Transoesophagealis echo (TEE) vizsgálat is történt, mely során jól látható a hokiütő-szerű mitrális billentyű (megvastagodott „hegy”, diasztoléban megtöretés):

 

 

Az intraatriális septum jelentős mértékben bedomborodik a jobb pitvar felé (videón „lent a bal, „fent” a jobb pitvar látható), mely emelkedett bal pitvari nyomásra utal.

 

 

A mitrális billentyű ballonos tágításához a jobb arteria és vena femoralison keresztül vezetnek fel katétereket, majd transseptalis puctiot követően (jobb pitvarból a bal pitvarba jutás) egy ú.n. Inoue-ballonnal (melynek homokóra alakja van, hogy jobban illeszkedjen a billentyű szájadékába) tágítják több lépésben a billentyűt.

 

 

Betegünknél sajnálatos módon a transseptalis punctio sikertelen volt (vélhetően a bedomborodó septumon nem tudott jól megtámaszkodni a katéter), ezért a beteget sebészi commissurotomiára jegyezték elő, ami 3 hónappal később sikeresen megtörtént. A kontroll vizsgálatok jelentősen csökkent grádienst (5 Hgmm), és a mitrális szájadék növekedését írták le (1,7 cm2).

Hat évvel később a beteg panaszai kiújultak, az echo pedig igazolta a restenosist: átlag grádiens 11 Hgmm, area 0,9 cm2, enyhe regurgitatio mellett. A betegnek ismét percutan megoldást javasoltunk. A beavatkozást TEE-vel monitoroztuk, így a transseptalis punctio biztonsággal elvégezhető volt, és a tágítást is nyomon követhettük:

 

 

A fluoroszkópos felvételen jól látszik, hogy először a ballon bal kamrai részét fújják fel, majd ezután a bal pitvari részt.

 

 

Beavatkozás után a grádiens 5 Hgmm-re csökkent, a regurgitáció nem nőtt.

 

 

3D-echo is készült a billentyűről beavatkozás előtt:

 

 

És utána:

 

 

Jól látszik, hogy a commissurák megnyíltak, és ezáltal jóval nagyobbra tud nyitni diasztoléban a billentyű. Ezt planimetriával megmérve is igazoltuk, háromszorosára nőtt az area (3,1 cm2).

Az azóta eltelt 3 évben a beteg panaszmentes volt, a kontroll echo vizsgálatok sem mutattak progressziót, és időközben egy egészséges gyermeknek is életet adott.

 

A legújabb, 2012-es ESC ajánlás szerint a percutan mitrális commissurotomia elsőként választandó módszer kedvező anatómiai és klinikai esetekben (teljes szöveg itt olvasható: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/19/2451.full.pdf), kivéve, ha

- a billentyű area > 1,5 cm2 (súlyos MS esetén az area < 1cm2)

- mitrális regurgitáció közepes vagy súlyos fokú

- bal pitvari thrombus esetén (embóliaveszély!)

- súlyos, vagy bicommissuralis meszesedés esetén (ruptúraveszély!)

- commissuralis fusio hiánya (ugyanis a ballon a commissurákat nyitja meg)

- egyéb okból (billentyű, vagy coronaria) szükséges szívműtét.

 

A percutan technikák fejlődésével egyre több beteg kerülheti el a jóval nagyobb megterheléssel járó szívműtétet, ennek egy rég kitaposott példája a percutan coronaria intervenció. A PCI-hez képest a non-coronarias percutan beavatkozások még gyerekcipőben járnak, ezért nagyon fontos a megfelelő betegkiválasztás, amihez viszont elengedhetetlen a pontos diagnosztika és képalkotás (echo, CT, MRI).

2013. november 24. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-5feladv

V/5 feladvány: mit csináljunk?

Egy 72 éves, dohányzó férfibetegnek 20 perce szorít a mellkasa. Verejtékezik, hányingere van.  Vérnyomása 145/90Hgmm. Nézzük át alaposan ezt a görbét! Mi látható rajta?

Mit adjunk a következők közül a betegnek?

  • fájdalomcsillapító,
  • acetilszalicilsav,
  • iv. nitrát,
  • béta blokkoló
  • oxigén
  • mindegyik
  • egyik sem

Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldjetek 2013. dec. 7-én éjfélig! Szóljatok mindazoknak, akiket még érdekelhet a játék! Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2013. november 18. hétfő
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

TROPulmonaris arteria

Triple rule out – hármat egy csapásra

Az 56 éves, erős dohányos férfibeteg fél órája fennálló erős mellkasi fájdalom, és azt kísérő fulladás miatt érkezett intézetünk sürgősségi osztályára. Az EKG-n jobb Tawara-szár blokk mellett nem specifikus ST-eltérések látszódtak. A sürgős laborvizsgálat emelkedett D-dimer értéket mutatott, míg a hsTroponin-T nem volt kóros tartományban. Az azonnali coronarographiat a beteg elutasította.

A szívultrahang vizsgálat eredményeiből a következők emelhetőek ki: dilatált, hipokinetikus jobb kamra, megtartott bal kamra funkció, I. fokú mitralis insufficientia, I-II. fokú tricuspidalis insufficientia. A látott klinikai kép és az emelkedett D-dimer felvetette pulmonaris embólia gyanúját is, így a diagnosztikus algoritmus következő lépése a mellkasi CT angiographia volt. Miután több kórkép is felmerült a beteg panaszainak hátterében, így a standard pulmonaris embolia CT-protokoll helyett a triple rule out protokollt használtuk, amelynek segítségével egyidejűleg megítélhetők koszorúerek, a pulmonaris erek, valamint a thoracalis aorta.

Döntésünk helyesnek bizonyult, ugyanis embóliát, valamint aortadissectiot egyértelműen ki lehetett zárni. Nézzük hát a coronariákat! A bal főtörzsben, valamint a LAD lefutása mentén egy-egy apró plakk ábrázolódott, amelyek a lument érdemben nem befolyásolták.

A CX ágrendszere ép volt.

A domináns jobb coronaria azonban a proximalis szakaszán segmentalisan occludaltnak bizonyult, a distalis érszakasz kontraszttal csak igen halványan telődött.

A panaszok hátterében tehát egy akutan zajló coronaria syndroma állt, a coronarographia elvégzése így már nem lehetett kérdéses. A beteg EKG-ján a CT vizsgálat után többszöri nsVT (nem tartós kamrai tachycardia) volt látható, amelyet rövid keringésmegingás kísért, ezért a katéteres laborba már szedálva, intubálva érkezett.

A sürgős coronarographia közben az EKG-n már egyértelműen inferior STEMI képe rajzolódott ki. A koszorúérfestés alátámasztotta a CT-n látottakat, az occludalt jobb coronarian intervenció történt BMS stent beültetésével. A beteg ezt követően stabil állapotban került az intenzív osztályra, ahol az ismételt laborvizsgálat már emelkedett nekroenzimeket mért. Néhány napos megfigyelést követően betegünk panaszmentesen távozott a kórházból.

Milyen esetekben szoktuk alkalmazni tehát a triple rule out protokollt? Elsődleges szerepe a három leggyakoribb heveny mellkasi kórkép – az acut coronaria syndroma, a pulmonaris embolia, valamint az aortadissectio – differenciáldiagnosztikájában van. Nem beszélhetünk azonban a radiológiai gyakorlatban elterjedt rutinvizsgálatról, ugyanis a felvételezéshez szükséges egy megfelelő technikai paraméterekkel rendelkező CT berendezés, valamint a coronariák minél pontosabb leképezéséhez viszonylag alacsony szívfrekvencia is. Egyes tanulmányok szerint nincs egyértelmű diagnosztikai előnye a triple rule out vizsgálatnak a fent említett kórképek diagnosztikájában alkalmazandó protokollokkal szemben.

Mindezek ellenére melyek mégis azok a helyzetek, amikor segítségünkre lehet a triple rule out? Olyan alacsony-közepes cardiovascularis rizikóval rendelkező betegeknél, akiknél az acut mellkasi panaszok nem specifikusak, és megalapozott gyanúja van a coronaria-, szív-, aortabetegségnek, de a pulmonaris embolisatio sem zárható ki egyértelműen. Megfelelő betegnél, nehéz differenciáldiagnosztikai helyzetben tehát a triple rule out egy elegáns és gyors vizsgálati lehetőséget biztosít a klinikus számára.

Dr. Jermendy Ádám és Dr. Maurovich-Horvat Pál

2013. november 10. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-4feladv

V/4 feladvány: rakjunk rendet!

Nem könnyű első blikkre kiigazodni a sok hullám között. Mi látható ezen a görbén?

Megoldásaitokat 2013.11.23-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Írjátok meg, milyen fantázianéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban! Küldjetek megfejtést! Szóljatok még mindazoknak, akiket érdekelhet a játék!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2013. november 3. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

Non-compact CMP

Szív MR: non-compact cardiomyopathia

A magzat fejlődése során még az első néhány hétben egy szivacsos izomstruktúrából megformálódnak a szívüregek. A folyamat medialis irányból lateralis irányba, a bázistól a csúcs felé halad. Amennyiben megakad, non-compact izomréteg marad vissza a normálisan csak csekély mennyiségű trabecularisatio helyett.

Egyik rokonMásik rokon

Familiaris non-compact CMP: 2CH cine

Az elmélet szerint a non-compact cardiomyopathia (NC-CMP) fejlődési zavar. Ezt támasztja alá, hogy gyakran familiárisan jelentkezik – autosomalis domináns vagy X-hez kötött genetikai háttér mellett. Ugyanakkor ezzel ellent mond, hogy amióta a szakma a diagnosztikai eljárások fejlődésével megbízhatóan figyelemmel tudja kísérni a non-compactatio mértékét, sokan időben változó mértékű trabecularisatioról számolnak be. Például kongresszuson vetítettek olyan esetet, ahol egy myocarditises betegnek kifejezettebbé vált a non-compactatioja. Bal kamrai dilatatio hatására pedig változhat a compact arány. Márpedig az esetek egy részében dilatatív CMP irányában progrediál a beteg.
Ismert az is, hogy a versenysportolók között magasabb azon egyének aránya, akiknek fokozott a trabecularisatioja, így többen érik el a nonc-compact CMP kritériumát is. Ez méginkább hangsúlyosan kerül előtérbe színesbőrű sportolók esetén.

Egyik rokonMásik rokon

Familiaris non-compact CMP: 4CH cine

Úgy néz ki, hogy a genetika és a fenotípus is átfedést mutat a hypertrophias (HCM) és a dilatatív (DCM) cardiomyopathiaval. HCM-es esetekben rendszerint kifejezettebb a trabecularisatio. Ez időnként olyan mértéket ölt, hogy ha nem lenne jelen alapbetegségként a HCM, úgy simán non-compact CMP-nek lehetne hívni. A DCM-es esetek egy része tipikusan non-compact jegyeket hordoz. Társuló rendellenesség lehet a bicuspidalis aorta billentyű és az Ebstein anomalia, valamint a kiáramlási traktus eltérései, mint például: Fallot tetralógia, vagy pulmonalis atresia intakt ventricularis septummal.

Egyik rokonMásik rokon

Familiaris non-compact CMP: LVOT cine

Az irodalomban ECHO és MR kritériumokat is leközöltek. Az MR-ben a legfontosabb kritérium, hogy a non-compact rétegnek a diastoles falvastagság 2.3x-esét meg kell haladnia. Régebbi ultrahang gépekkel vizsgálva az ECHO HCM-nek láttathatja a non-compact beteget. A jövőben a trabecularisatio még pontosabb kvantifikációja várható a szoftveres lehetőségek fejlődésével. Egyes szerzők kóros halmozást írtak le a fokozottan trabecularisalt rétegben. Emögött az a gondolat áll, hogy a hegesedés arritmogén fókusz lehet, amely magyarázhatja a hirtelen halál kockázatának fokozódását. Sajnos eddig csak olyan képet láttam ilyen közleményben, amin technikai műtermék keltette kóros késői halmozás hamis látszatát. Olyan beteg viszont már megfordult a praxisunkban, aki a non-compact CMP-jére kapott infarktust. Ekkor azonban a halmozás jellege egyértelműen ischaemias jellegű volt.

Egyik rokonMásik rokon

Familiaris non-compact CMP: SA cine

A non-compact betegcsoport egy része dilatatív CMP-vé progrediál az idő előrehaladtával. Ezen kívül a thromboembolias szövődmények gyakorisága és a hirtelen halál lehet gyakoribb, ami felveti az antiocoagulatio és az ICD beültetés szükségességének a kérdését.

 

2013. október 27. vasárnap
simon_says
Hozzászólások kikapcsolva

V-3feladv2

V/3 feladvány: frekvenciagyérülés

Tekintsük meg ezt a két, egymás utáni napon készült EKG-t! Mi látható az első görbén? Mi a frekvenciagyérülés oka a második regisztrátumon?

Megoldásaitokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldjétek 2013. november 9-én éjfélig! Írjátok meg, milyen fantázianéven szeretnétek a versenyben részt venni! Küldjetek megfejtést! Szóljatok azoknak, akiket még érdekelhet a játék!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!