Cardio Blog

2014. június 25. szerda
simon_says
Nincs hozzászólás

V-nyari1

V./ nyári első feladvány

A korábbi évek gyakorlatának megfelelően a Cardioblog a nyári szünetben, versenyen kívül is jelentkezik érdekes EKG-kal. A következő, 2014/15-ös idény ősszel indul.

Íme nyári első feladványunk: hány eltérés figyelhető meg ezen a görbén?

Megoldásokat 2014. július 12-én éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email-címre.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. június 8. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-19feladv

V/19 feladvány: mit ábrázol ez a görbe?

Mit ábrázol ez a görbe?

nagyobb mérethez kattints a képre!

Idei utolsó -egyben egyik legizgalmasabb- feladványunkat Szegedi Nánditól kaptuk. Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldjétek! Beküldési határidő: 2014.06.21. éjfél. Ezután eredményhirdetés.

Nyáron a megszokottaknak megfelelően jelentkezünk érdekes EKG-kal. Ősszel pedig új idénnyel folytatódik a versenyjáték.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. május 31. szombat
demon
Nincs hozzászólás

TPS 4 abra - PISA

Izolált tricuspidális prolapsus

A 48 éves nőbeteget serdülő kora óta gondozzák Intézetünkben tricuspidális (!) prolapsus miatt, melyhez idő közben jelentős fokú tricuspidális insufficiencia is társult. Emellett ismert bifascicularis blokkja és intermittáló II. fokú AV-blokkja, rövid pitvarfibrillációs epizódokkal. Jelen felvételére sürgősséggel került sor tenziókiugrás (240/120 Hgmm) és 150/min kamrafrekvenciájú 1:1 átvezetésű pitvari tachycardia miatt. A beállított béta-blokkoló és propafenon kezelés hatására a blokk arány 2:1-re nőtt, majd 70/min sinus ritmusba konvertálódott (sajnos a fenti EKG-k nem állnak rendelkezésre, ezért a Szerző elnézést kér!).

1. ábra

A beteg echocardiográfiás vizsgálatára már sinus ritmusban került sor, melynek kapcsán szűk bal kamrát (diasztolés átmérő: 38 mm) találtunk megtartott szisztolés funkcióval és verővolumennel (VTI: 15,6 cm, melyből a kalkulált verővolumen: 62,4 ml). A mitrális és az aorta billentyűk épek. Tág jobb kamrát láttunk (1. ábra: keresztátmérő: 52 mm, tricuspidális anulus átmérő: 41 mm), a bal kamrán enyhe diasztolés D-jellel (1. videó; a diasztolés D-jel jobb kamrai volumenterhelésre utal, míg a szisztolés D-jel nyomásterhelésre).

A tricuspidális billentyű eredése normális (2. videó; nem úgy, mint Ebstein anomális esetén, amikor a septális vitorla eredése a csúcs felé dislocalódott), de mind a septális, mind az anterior vitorla prolabál, anterior túlsúllyal (2. ábra, 3. videó), mely jelentős, két jetből álló (egy centrális és egy septum felé irányuló) regurgitációt okoz (4. videó).

2. ábra

 

3. ábra

A tricuspidális billentyű három vitorláját (anterior, septális és posterior) különböző metszetekből vizsgálhatjuk (3. ábra):

- parasternális metszetből a jobb kamrai beáramlás felé döntve a transducert az anterior és a septális vitorla látható,

-  parasternális magas keresztmetszetből vizsgálható a posterior vitorla, vele szemben, magasságtól függően az anterior vagy a septális vitorla látszik,

- csúcsi 4-üreg metszetből is az anterior és a septális vitorla látható.

4. ábra PISA

 

A PISA módszer, mely ilyen esetekben nem a legideálisabb a TI kvantifikálására, ugyanis nehéz meghatározni, hogy honnan is mérjük a radiust, ugyanis nincs egy „egyenes” sík, ami fölött félgömb szerűen látható lenne a kamrai oldalon a konvergencia zóna (a „gomba”). Átlagolt mérések alapján 25 mm-nek adódott a PISA rádius 32 cm/s-os Aliasing sebességnél (4. ábra). A vena contractát (a „gomba nyakát”, mely jól korrelál a regurgitációs orificium átmérőjével), könnyebb volt meghatározni, 10 mm volt. A jelentős vitium további következménye a tág vena cava inferior (20 mm), és a tág vena hepatica, melyben reverz áramlás is detektálható volt pulzatilis Dopplerrel (5. ábra).

5. ábra hepatica flow

 

Az izolált tricuspidális prolapsus igen ritka, azonban irodalmi adatok szerint mitrális prolapsus esetén 40 %-ban találkozhatunk tricuspidális prolapsussal. A jelentős regurgitációt okozó tricuspidális prolapsus miatt felmerült a műtét lehetősége, ezért az elektrofiziológiai kivizsgálást, ablációt egyelőre halasztottuk. Az izolált jobbszívfél érintettség miatt AVRD kizárása céljából a beteget MRI vizsgálatra előjegyeztük, reméljük, viszont láthatjuk majd a felvételeket egy későbbi MRI bejegyzésben!

2014. május 26. hétfő
simon_says
Nincs hozzászólás

V-18feladv

V/18 feladvány: Kontroll

Egy 76 éves, carotis atherosclerosis miatt thrombocyta aggregatio gátló és statin terápiában részesülő nőbeteg tachy-brady szindróma, sinuscsomó betegség miatt korábban pacemakert kapott, és béta blokkolót titráltak fel nála.

Reguláris éves kontrollja során készül ez az EKG. Mi minden olvasható le róla? Szükséges-e további vizsgálat, vagy a terápia módosítása, ha a laboratóriumi vizsgálatok kórosat nem mutatnak, a beteg kardiorespiratorikumában kompenzált, normotenziós és panaszmentes?

Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldhetitek 2014.06.07-én éjfélig. Megoldás ezután olvasható majd. Újonnan csatlakozók, írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban! Az idény a végéhez közeledik, ezen kívül még egy versenyfeladvány lesz. Nyáron, a megszokottaknak megfelelően kevésbé nehéz feladványokkal jelentkezik a Cardioblog a következő szezon elejéig.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. május 11. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

egycsatornás monitor elvezetés

V/17 feladvány: Szapora

Egy 62 éves, korábban pericarditis, majd tüdőgyulladás miatt hospitalizált, nem kezelt hypertoniás, aethylizáló, masszív dohányos férfi effort dyspnoe, gyengeség miatt került SBO-ra.  Gyógyszert nem szed. Korábban szívritmuszavara, palpitatio-érzése nem volt.

EKG-ján reguláris, keskeny QRS tachycardia látszott. Az SBO-n alkalmazott iv. adenosin bolus után sinus tachycardia tért vissza. A későbbiekben ritmuszavara nem ismétlődött. Kivizsgálása során ionzavar, szívspecifikus necroenzim-emelkedés nem volt. Körülírt szegmentális falmozgászavar nélküli, toxicus etiológiájúnak véleményezett DCM, COPD került felismerésre.

A legnagyobb valószínűséggel milyen ritmuszavar okozza az adenosin bolus előtti szaporaságot

 

egycsatornás monitor elvezetés

12 elvezetéses, technikailag rossz minőségű görbe (sajnos nem sokat segít)

a ritmuszavar utáni görbe ismeretében?

 

adenosin után – egycsatornás monitor elvezetés

Megoldásokat az ekg.megfejtes[kukac]cardioblog.hu email címre küldjetek 2014.05.24-én éjfélig. Új megfejtők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. május 5. hétfő
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

Strandroplabda_abra1

A strandröplabda veszélyei

52 éves férfibetegünk 2012-ben minden előjel és ismert rizikófaktor nélkül hirtelen szívhalált halt strandröplabdázás közben Horvátországban, egy kis szigeten. A megfelelő orvosi ellátás hiánya miatt életét a jelenlévő strandolók lélekjelenlétének köszönheti, akik a szakszerű segítség kiérkezéséig hosszasan (30 percen át) részesítették laikus reanimatioban. A mentőegység sikeres ALS-t (advanced life support) követően anterior ST-elevatiot észlelt, mely miatt a beteget primer PCI céljából az ügyeletes fiumei katéteres laborba szállította. A coronarographia során a LAD recanalisált occlusioját észlelték és LAD PCI-t végeztek.

A beteg felépülése zavartalanul telt, hamar extubálhatóvá vált, majd neurológiai maradványtünet nélkül egy hét után otthonába távozhatott.

2014 februárjában panaszmentesen, negatív ergometriás vizsgálatot követően csupán atípusos mellkasi panaszok miatt vett részt klinikánkon egy coronaria CT angiographias vizsgálaton. (Emlékezzünk, betegünk a hirtelen szívhalál elszenvedése előtt sem tapasztalt semmilyen típusos bevezető tünetet!)

A CT vizsgálat meglepő eredménnyel szolgált:

A kanyarodó multiplanáris rekonstrukciók alapján a jobb coronaria (RCA) és körbefutó ág (CX) lefutása mentén érdemi atherosclerotikus folyamat, lumenszűkület nem igazolódott, azonban az elülső leszálló ágba (LAD) implantált stent lumenében határérték szűkületet okozó in-stent restenosis ábrázolódott, míg a stenttől proximalisan jelentős fokú peri-stent restenosis került leírásra.  (1. ábra)

1. ábra: A coronariakról készül kanyarodó multiplanáris rekonstrukció. Az RCA (A) és a CX (B) lefutása mentén atherosclerotikus folyamat nem igazolható. A LAD (C) proximalis szakaszára implantált stentben határérték in-stent restenosis, valamint súlyos fokú peri-stent restenosis ábrázolódik. A fehér nyilak az in-stent restenosist, a nyílhegy a stent proximalis végénél azonosítható peri-stent restenosis jelöli. (RCA – jobb coronaria, CX – bal körbefutó ág, LAD – bal elülső leszálló ág, LV – bal kamra, Ao – aorta)

Érdekesség továbbá, hogy a bal kamráról készült rövidtengelyű felvételeken az anterior infarctusra jellemző strukturális myocardium károsodás, a myocardium elvékonyodása, valamint hipodenzitása nem ábrázolódott. Ezzel az eredménnyel egybehangzóan az echocardiographias vizsgálat is megtartott bal kamra funkciót igazolt, regionális falmozgás zavar nélkül. A bal kamra teljes regenerálódása, valamint a beteg neurológiai maradványtünet nélküli felépülése feltehetően a kitartó, és megfelelő hatékonysággal végzett laikus reanimationak, valamint a rövid időn belül spontán recanalisálódott coronarianak köszönhető. (2. ábra)

2. ábra: Négyüregű hossztengelyi nézet a szívről (A). Kétüregű, rövid tengelyi metszetek különböző magasságokban: basalis (B), mid (C) és apicalis (D) szegmentum. (LV – bal kamra, RV – jobb kamra, LA – bal pitvar, RA – jobb pitvar)

Tekintettel a súlyos fokú in-stent restenosisra a beteget invazív katéteres vizsgálatra jegyeztük elő, mely során a CT által leírt eltérés igazolódott. Ennek megfelelően a korábban implantált stentbe egy újabb, gyógyszerkibocsájtó stent deponálása történt.

Dr. Bartykowszki Andrea, Dr. Jermendy Ádám

 

2014. április 27. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-16feladv3

V/16 feladvány: 1-2-3-4-5

Az elmúlt időszak nehezebb, összetett feladványai után jöjjön most kedvcsinálónak egy könnyebb, látványos rejtvény, hogy az évad hajrájában újra bonyolultabb EKG-k következhessenek!

Mi látható ezeken a görbéken?

Megolgásokat az ekg.megfejtes[kukac]cardioblog.hu e-mail címre küldhettek 2014. 05. 10-én éjfélig.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. április 20. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

ASD kiemelt kép

Szignifikáns ASD

A mostani szív MR eset egy 50 éves nőbetegről fog szólni. A hölgy ikerterhességből született, jelentős fokú torsios kyphoscoliosisát és mellkas deformitását korábban gerinc tályogból visszamaradt gibbus tetézi (testmagasság: 126cm, testsúly: 36kg). 9 évesen pulmonalis valvulotomian esett át. ECHO-val érthető okokból elég nehezen vizsgálható. Secundum ASD további ábrázolása és kvantifikálása céljából készült a szív MR vizsgálat.

Axialis lokalizálóCoronalis lokalizáló

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, lokalizáló képek

Axialis rekonstrukciókCoronalis rekonstrukciók

Jelentős fokú torsios kyphoscoliosis és mellkas deformitás, 3D NAV MRA szekvencia

A különféle irányban készült mozgó képeken az MR vizsgálat megerősítette az ASD jelenlétét. Az ábrázolódott septum defektus szélesnek mutatkozott, a karima több oldalon hiányzott. Ez az eszközös zárás esetén bír jelentőséggel. A normál tág bal kamra systoles funkciója megtartott volt (LVEF: 50%). A jobb kamra tágassága is a normál tartományon belül maradt és az ejekciós frakció is jó volt (RVEF: 59%), azonban a verőtérfogat több mint kétszerese volt a bal oldalon mérhetőnek (LVSVi: 26ml/m2 vs RVSVi: 58ml/m2).

4CH cineSA cine

Négyüregi és rövid tengelyi mozgó képek

TRA cinePA cine

Transzverz és a pulmonalisra döntött mozgóképek

A shunt mértékének kvantifikációjához fázis kontraszt mozgó képeket készítünk a pulmonalis és az aorta billentyűnek megfelelően. Ennél az MR technikánál a szeleten áthaladó vér a sebességével arányos fázis eltérést szenved. Ezt a fázis változást a szívciklus minden fázisában meghatározzuk. Az elkészült szeletek színkódja a konvenciók szerint úgy alakul, hogy a közepesen szürke szín az álló struktúrákat jeleníti meg (például mellkas). Eközben az egyik irányban áramló vér fehér, míg a másik irányban haladó áramlás fekete színkóddal jelenik meg. A feketeség és a fehérség mértéke egyenesen arányos a sebességgel. Ha egy ér lumenében összesítjük a színek alapján számolt áramlási adatokat, akkor megkapjuk, hogy a szívciklus adott fázisában mekkora áramlás történt a vizsgált érszakaszon. Ha számba vesszük a szívciklus minden fázisát, akkor az adott ér perctérfogata lesz az eredmény. A pulmonalis perctérfogatot Qp, a systemas perctérfogatot Qs rövidítéssel jelöljük. A Qp/Qs arány megadja a shunt mértékét. Ennek normál értéke: 1,00. 1,5 felett számít szignifikánsnak. 1,25 alatt kérdéses, hogy kell-e foglalkozni vele.

Aorta billentyű síkjaAorta fázis kontraszt áramlás

Áramlás mérés az aorta billentyűn

Aorta billentyű síkjaPulmonalis fázis kontraszt áramlás

Áramlás mérés a pulmonalis billentyűn

A technika bármely síkban alkalmazható, apró erek esetén nem elég pontos. Minden voxel egy sebesség értéket reprezentál, ezért a Color Doppler technikával ellentétben nem látható, hogy az egyes sebesség komponensekből melyik milyen súllyal veszi ki a részét az áramlás kialakításában. Minden méréshez előzetes tervezés szükséges és egy légzésvisszatartást igényel. Ezért korlátozott számú lehetőség áll rendelkezésre a mérési idő alatt. Mindezen korlátok miatt az ECHO alkalmasabb eszköz lehet a maximalis sebesség meghatározására egy stenosis esetén – amennyiben látótérbe hozható a szűkület. A regurgitatio kvantifikálásához az MR-ben nincs szükség formulák alkalmazására, ezért elég hatékonyan mérhető a pulmonalis insufficientia.

Esetünkben a Qp/Qs 2,17 volt. Ennek alapján a látott széles ASD szignifikáns shuntkeringéssel jár. Az ASD által okozott atrialis bal-jobb shunt esetén tehát a Qp/Qs emelkedése mellett a jobb kamrai térfogatok lesznek nagyobbak a balhoz képest. A mérés rendben kivitelezhető még igen kifejezett mellkasi deformitás esetén is. Legközelebbi alkalommal VSD által okozott shunt esetén vesszük szemügyre, hogy miként alakulnak a térfogatok és az áramlási adatok.

Köszönetet szeretnék mondani Temesvári Andrásnak, Bálint Hajnalkának és a GOKI CUCH szakrendelés összes dolgozójának.