• NSTEMI
• 68 éves férfi
• Hypertensio
• Dyslipidaemia
• Korábbi coronária esemény nem ismert

Szignifikáns LM és prox. LAD stenosis, NSTEMI klinikum.

Opust a beteg nem szeretne, PCI azonban kivitelezhető. LM-LAD irányú stentelés szükséges.  Ezután a LM-LCX felé az implantált stent strutjain (oldalrácsain) keresztül új drótot és ballont vezetünk, majd erre is tágítást végzünk (ú.n. provizórikus T-stent technika).

Ú.n. jail pozíció:

Amennyiben egy drót azonban egy már deponált stent és az érfal között helyezkedik el, ezt nevezzük jail pozíciónak. Az alsó ábrán látható, hogy a drótot szerencsétlen esetben lehetséges nem a megfelelő helyen, azaz a beültetett stent strutjain keresztül az oldalág felé juttatni, hanem a strutok alatt, a fent említett jail pozicióban (sárga jelzés):

Jail pozícióban:

Amennyiben a drót jail pozícióban kerül az oldalágba, bár nem igazán látható közvetlen a helytelen pozíció, de általában felismerjük, mert nehézkesen mozog az eszköz, ill. a rávezetett ballon előrevezetéskor legtöbbször megakad, amit a deponált stenthez ér. Legtöbbször…

Jail ballon

Mi azonban ballonunkat a helytelen pozícióban lévő dróton át sikeresen jail pozícióba, a LCX ágba juttattuk egy deponált LM-LAD irányú stent strutjai alatt…

Az eszköz se ki, se be…

Egy erős húzással próbáltuk kiszedni az inkorrekt pozícióból…

… elszakadt és 20 cm idegentest a betegben maradt. Ennek disztális része a stent alatt, proximális része az aortában lebeg.

Lasszózás snare eszközzel

Előre gyártott ú.n. lasszókatéterrel (snare) próbáltuk elkapni az aortában a lebegő ballonvéget, amely két óra próbálkozás után sikeres volt és ki tudtuk húzni újabb szakadás vagy fennakadás nélkül

Alább látható a két guide katéter amelyet alkalmaztunk a ballon kihúzásához. Egy guidenak vélhetően nem lett volna elég ereje, hogy kiszedje a beékelődött ballont, így egy nagyobb katéterbe helyeztünk egy kisebbet, ezzel növelve a megtöretéssel szembeni ellenállást ill. kifejthető erő nagyságát (ú.n.: mother & child technika). Látszik a fekete snare (lasszó) eszköz is, amivel elkaptuk a ballon bent lévő részét

Alul pedig maga az eltávolított idegentest látható.

Sikertelen lasszómanőver mindenképp szívműtétet tett volna szükségessé.

Heart Team vezető sebésze negálta a szívműtét lehetőségét.

A beteg életének megmentésére ballonpumpa asszisztált gyors, kétirányú (LM-LAD és LM-LCX) rotablációt, majd bifurkációs stentetlést terveztünk.

A beteg egyetlen esélye a rotációs atherectomiával végzett PCI.

Beteg adatok: 76 éves férfi, testmagasság és tömeg: 170 cm and 70 kg. Nincs ismert hypertensio, diabetes vagy dyslipidemia. Dohányos, 50 csomagévvel a háta mögött. Korábban kardiológus nem látta. Rendszeres gyógyszert nem szed. A beteg saját lábán (!) érkezik intézetünkbe és tegnapi napon zajlott 7/10-es erősségű mellkasi panaszokról
számol be. Első mellkasi panasz egy éve jelentkezett.

Nyugalmi EKG: Fiziológiás görbe, SR. Laboreredmények: hsTnT: 123 ng/l, CK és CK/MB: negatív. Echo: EF: 55%, enyhe anterior hypokinézis, MI: I-II, TI: 0, AI: I.  Diagnózis: NSTEMI. Coronarográfia szükséges!

Kritikus LM-LAD-LCX, Medina 1-1-1 extrém meszes lézió

Egy menthetetlen, revaszkularizációra alkalmatlan RCA

A diagnosztikus szívkatéterezés után ad hoc Heart Team szerveződött. A csapat CABG mellett foglalt állást. Következő reggel azonban, a sebészeti profilvezető revidiálta korábbi álláspontjukat, negálta az opus lehetőségét a koronáriák öntvényszerű meszesedése miatt és varrhatatlan mivolta miatt.

Hogy a beteg életét megmentsünk, utolsó lehetőségként IABP asszisztált kétirányú rotációs atherectomia és LM-
LAD-LCX culotte technikájú stentelés mellett döntöttünk.

Kétirányú rotációs atherectomia. LM-LAD és LM-LCX rotációs atherectomia 1.75 mm-es burral.

RA utáni kissing ballonozás és eredménye. Két darab 2.5x20mm NC ballonnal történő tágítás.

LM-LAD és LM-LCX culotte stentelés. 3.5 mm átmérőjű sirolimus kibocsájtó stentek kerültek a LM-LAD
és LM-LCX átmenetekbe.

PCI paraméterek:

• IABP: Xemex 8F, rövid ballon rendszer
• RA: Rotalink Plus,1.75 mm burr
• Stentek: Orsiro 3.5×30 és 3.5x18mm, harmadik  generációs sirolimus kibocsájtó CrCo stent, felszívódó
• Felhasznált kontrasztanyag: 222 ml
• Sugárdózis: 871 mGy
• Sugáridő: 23’24”
• Bi-femorális behatolás

Végső eredmény

A beteget két nappal a beavatkozás után kérésére otthonába bocsájtottuk. További hospitalizációt negált.

Három hónapos kontroll: klinikai esemény és anginamentes beteg, aki most már hálás volt hogy élhet.

A LAD stenttől proximálisan súlyos, peri- és instent restenosis volt látható:

2: A stent proximalis kétharmadában jelentős lumenszűkülés, restenosis, csökkent kiáramlás látható:

3: Az RCA proximalis szakaszán csőszerű non-szignifikáns stenosis, elfogadható kiáramlással:

4: Non-compliant ballonos tágítást végzünk:

5: A stentelt szakaszban most megfelelő az angiológiai kép, azonban a stenttől proximálisan nem kielégítő az eredmény:

6: Újabb harmadik generációs, polymer nélküli, igen hosszú (38 mm) gyógyszerkibocsájtó stent beültetése mellett döntünk, amely a régi eszközök prox. 2/3-át lefedi és a proximalis, stenttel nem fedett LAD szakaszt is eléri:

7: Az új stent expansioja kapcsán a proximalis részen homokóra jelenséget látunk. Ez a nem megfelelő kinyílást mutatja:

8: A stent ballonja a nem expandált részbe beakad: se ki, se be. A betegnél anterior  ST-eleváció és mellkasi panasz jelentkezett.

Mit tudunk tenni:

1. kitépjük
2. próbálunk cselezni
3. sebészt hívunk

9: Mi, a második opciót választottuk: felfújtuk a stent ballonját a maximális, 30 atm-ra és azon is túl, amely a negyedik fújásra így kidurrant és eltávolíthatóvá vált. A képen az új stentnek egy új ballonnal való utótágítása látható:

10:A végső, megfelelő angiológiai eredmény:

11: A tamponád oka, hogy a PCI drót vége a beavatkozás kapcsán oldalágba került és perforációt okozott.

Sürgős pericardiocentesis történt, opusra nem volt szükség.

Tulajdonságait ezen táblázatban összegeztük, kiemelve tulajdonságait ill. képességét. Külön felhívnánk a figyelmet a modalitás felbontó képességére, amely 10 mikron. Így sejtszintű elemek kimutatásra is alkalmas, pl.: macrofágok

• Vezetődrót: 0.0014”
• Koherens fény segítségével történő képalkotás
• Transducer: 3.5F nagyságú
• Penetrancia: 2-3 mm
• Felbontó képesség: 0,01 mm, azaz 10 µm – sejtszintű
• Automatikus kb. 5 cm-es igen gyors pullback (20 mm/sec)
• Csak átlátszó médiában működik (kontraszt)
• Digitalis képrögzítés és kezelés
• Speciális software az értékelésre

A képen a normál koszorúér anatómiája látható. A lumen belsejétől haladva világos színű az intima. Kicsit sötétebb, színt mutat és jól kivehető a média. E mögött megint a kiterjedt adventitia látható. A képen jelölve vannan a határok a jobb oldali képen. A bal oldalon a jelölés a vezetődrót okozta artefaktum.

Stentbeültetés után látott OCT felvétel.  Itt összegezve látható, minden amit érdemes megvizsgálni stentelés kapcsán. A stenttől distalisan (A) reziduális dissectiot mutat az OCT. A stentben (C) inkomplett expansio látható. Az eszköztől proximálisan resudális plakk látható, amely nincs lefedve (D).

Meszes koszorúér képét láthatjuk, amely kiválóan mutatja, hogy a mész az intimába nem penetrál, a media és adventitia területén helyezkedik el és jelentős lumenstenosist nem okoz.

Itt épp ellenkezőleg lipiddús, vulnerábilis plakk látható, amely ACS-t okozhat. Anginás panaszt viszont kevésbé, ugyanis lumenstenosis itt sincs.

Angiographián sejthető, OCT-vel verifikálható jelentős intima és média dissectio látható ezen az OM ágon. Mivel stent nincs az érben vélhetően spontán dissectioról van szó.

OCT kép egy stent beültetése után. Bár az angiológiai kép jó, a stent nincs megfelelően expandálva, az OCT kép egyértelműen mutatja az ‘úszó’ – flowting strutokat.

Stabil és vulnerábilis plakk elkülönítése. OCT-vel egyszerűen megmérhetőjük az intima vastagsáágt egy lipidplakkon. 0,1 mm felett bátran mondhatjuk, hogy a plakk stabil, ez alaltt viszont vulnerábilis, ami ruptúrát és ACS-t okozhat.

Eseti felvételek coronária dissectiot elszenvedett betegekről. FL jelzéssel a fals-lumen látható. Jól elkülöníthető és látható, hogy melyik a valódi lumen (réteges szerkezet: intima – media- adventitia) ill. melyik a pathológiás tér. A hosszanti felvétel a dissectio    eredéseit is mutatja.

Pici kitekintés a jövőbe: 3D OCT kísérleti használata egy stent thrombosis kapcsán. Strut malappositio látható, amely okozta a thrombosist. Nagy mennyiségű thrombusformáció is kivehető, mind az érben, mind a stentre ragadva.

Ez pedig egy minta egy valós idejű OCT képalkotásról.

Tehát röviden mit is tud az OCT? Az OCT képalkotás segít nekünk kimutatni a coronária plakkok:

• Jelenlétét
• Alakját
• Morfológiáját
• Térbeli paramétereit
• Vulneralibitását

Továbbá, PCI kapcsán pontosan látható és mérhető:

• Lézió hossza, karakterisztikája
• Bifurkáció esetén a valódi viszonyok
• Edge-dissectio
• Stent strat malapositio
• Bifrukációs stent viszonyok

A felvételen az látható, hogy nincsen főtörzs, külön ered a LAD és a CX ág, és egy pici IM is látszik.

A nehezen észrevehető, kisebb kaliberű CX főág elzáródása vehető ki. A folyamat akut annak ellenére, hogy az occlusio nem mutatja az ilyenkor tipikus kontraszthalmozást.

Az occludalt CX ág került megnyitásra. Dominancia szempontjából a megnyitott ág domináns csekély kalibere ellenére.

Az aortográfián két vénás graft látható (RCA, OM)

A látott leleten háromér krónikus occlusio látható. Ez a bizonyíték arra, hogy lehet szinte coronáriák nélkül élni.

Az occludált LAD-ot és RCA-t a distalis szakaszán szintén occludált Cx-OM ág tölti retrográd kollaterálisok révén. Sőt a distalis Cx-OM occlusiot is tölti homokollaterálisok révén a proximális szakasz. (mindehez jó bal kamra funkció!)

A látott gravis kép ellenére revascularizációs teendő nincs, csak rontana az állapoton.

A bal ágrendszer töltése kapcsán a katéter egy kicsiny intermedius ágat ékelt. Ez az ún. wegde pozíció.

Újabb festés kapcsán a nagy nyomású kontrasztanyag a piciny ág ruptúráját okozta. Kontraszttócsa keletkezett, amely világosan kivehető a képeken. Az állapot veszélyes, mert nagyobb ágak kapcsán hasonló esetben pericardialis fluidum ill. tamponád alakulhat ki. Jelen esetben a ruptúrának következménye nem volt.

1. videó:

2. videó:

Ép bal ágrendszer verifikálódott, itt teendő nincs.

3. videó:

4. videó:

A fenti képen egy igen szoros lézió látható, amely 80-90%-os excentrikus stenosist okoz. Lévén a klinikai diagnózis STEMI, felmerül, hogy itt nem hagyományos plakkruptúra alakult ki. Olyankor legtöbbször teljes occlusiot látunk, kevés kiáramlással. Ez esetben spontán dissectio, esetleg más mechanizmus is okozhatta a klinikai képet.

5. videó:

6. videó:

A ballonozás után látott jelenség neve: no-reflow. Ez a hemodinamikusok által nagyon nem kedvelt állapot.  Okai változatosak, fellépését mircoembolizáció, helyi folyamatok, plakkdestrukció következtében kialakult macroembolizáció okozhatja.

7. videó:

8. videó:

Stentbeültetést követő állapot. Az figyelhető meg, hogy az ágban az áramlás megindult, de szakaszos, ill. a kiáramlás nem megfelelő, az érszakasz distalis része nem telődik. A típusos jelenség no-reflow után, ez az ún. slow flow, amely direkt vasodilatátor kezelést igényel. E mellett a katéter vége iatrogén RCA orifícium dissectiot okozott.

9. videó:

Zárókép, a iatrogén orifícium dissectio stentelése után.  E mellett a posterolaterális (PL) ág embolizációja látható. Ez alapján vélhetően nem spontán dissectio, hanem valódi plakkruptúra okozta a STEMI klinikai képét, amely azonban nem teljes occlusiot okozott. A ballonozások és stent implantáció hatására a lézió pedig mind micro-, mind macroscopos értelemben embolizált.