Az elhízott, 75 év körüli beteg kórelőzményéből kezelt hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, egy éve pitvarfibrilláció miatti kórházi ellátás szerepel. Azóta ismert bal Tawara szár-blokkja. Aktuálisan kertészkedés közben hirtelen sípolóvá vált a légzése, köhögési roham és fulladás fogta el és eszméletét elvesztette. SBO-ra került, ahol CRP és fehérvérsejtszáma emelkedettnek bizonyult.

Mi a teendő az EKG alapján?

1. A BTSZB mellett is észlelhető coronaria occlusiora utaló kép miatt azonnali coronarographia szervezése
2. Őrzős elhelyezés, kompenzáló és antibiotikus kezelés megindítása, Troponin, NTproBNP szintek laboratóriumi vizsgálata és ezek függvényében sürgető vagy elektív coronarographia mérlegelése
3. Az ismert BTSZB és panaszok miatt szívelégtelenség optimális gyógyszerelés beállítás után biventricularis pacemaker beültetése, az eszméletvesztés okán pedig implantálható defibrillátor kezelés is mérlegelendő
4. Pulmonalis CT-angiográfia elvégzése tüdőembólia irányában
5. Ionzavar ellátása

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BTSZB mellett is látható coronaria occlusiora utaló kép

Széles QRS esetén általánosságban szekunder repolarizációs zavarokat várunk legyen szó preexcitációról, kamrai pacemaker hajtásról avagy szárblokkról. BTSZB esetén normális esetben a QRS fő kilengésével diszkordáns az ST: V1-3-ban ST-eleváció, V5-6-ban ST-depresszió a megszokott. Ha V5-6-ban ST-eleváció van vagy ACS-re utaló klinikum esetén akár csak izoelektromos az ST, akkor sorozatos EKG-kat készítünk azt gyanítva, hogy sürgős coronarographiára lehet szükség. Ugyanígy járunk el, ha a V1-3 elvezetések bármelyikében a QRS-sel konkordáns ST-depressziót észlelünk, hiszen az STEMI ekvivalens állapot.

Coronaria occlusio ritkán szokott BTSZB-ot eredményezni addig ép ingerületvezetéssel bíró betegeknél. Tévhit, hogy a BTSZB önmagában STEMI ekvivalens lenne. De mivel sokszor lehetetlen a repolarizációt korrektül értékeni, ACS-ra utaló klinikum esetén BTSZB-ban is indokolt az azonnali invazív vizsgálat.

Jelenleg korábbról is ismert volt a BTSZB és a klinikum sem volt egészen egyértelmű, azonban a mellkasi elvezetésekben a QRS fő kitérésével konkordáló ST-deviáció coronaria occlusiora hívta fel a figyelmet. Figyeljük meg, hogy hogyan változott az EKG kép a számítógépes rendszerben fellelhető korábbi EKG-khoz képest!

Az echocardiographia csúcsi falmozgászavart, coronarographia proximalis LAD-occlusiot igazolt.

A Sgarbossa-kritériumok szerint fennálló BTSZB mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra:

1. QRS-sel konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
2. V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
3. QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)

Három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut szívinfarktus. Mint látható, az utolsó kritérium kevésbé erős (csak 2 pontot ér), mivel pl egyidejű bal kamra hypertrophia esetén a nagy QRS amplitúdókhoz fennálló szívizomischaemia nélkül is nagy repolarizációs kilengések is társulhatnak.

Irodalom:

• Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487

 

 

• Tweet