Az agg férfi kórelőzményéből BTSZB, pitvari flattern, korábbi NSTEMI, 60%-os LAD stenosis emelendő ki. Aktuálisan heveny dyspnoe miatt hív mentőt és kerül SBO-ra. Milyen eltérés(ek) láthatók az EKG-ján?
- A korábbról ismert pitvari flattern és BTSZB
- Junkcionális akceleráció
- Coronaria occlusiora utaló
- Harmadfokú AV blokk
- Mindegyik
Többszörös EKG eltérések
Az agg beteg EKG-ján többszörös eltérések figyelhetők meg.
1) A korábbi leírások BTSZB-kal levezetett pitvari flatternről számolnak be. Aktuálisan az látszott, hogy a pitvari flattern frekvenciája (körbefordulási ideje) nagyon lassú. Ezért a típusos fűrészfog-szerű mintázatot nehéz volt észrevenni. Ahogyan a típusos flatternnél lenni szokott V1-2-ben apró pozitív deflexiókat azért egyértelműen meg lehetett figyelni.
2) Az F-hulllámok és QRS-ek relációját vizsgálva arra a következtetésre lehetett jutni, hogy azok távolsága rendre más és más úgy, hogy közben az RR-távolságok azonban regulárisak maradtak. Ezek alapján csak arra a következtetésre lehetett jutni, hogy teljes AV disszociáció (III°AV-blokk) áll fenn.
3) Ahhoz, hogy a teljes AV-disszociáció alatt életben lehessen maradni, egy alsóbb ingerképzésre alkalmas területből származó ütésekre, ritmusra (vagy pacemakerre) van szükség. Aktuálisan egy 60/perces frekvenciájú, reguláris ritmust figyelhettünk meg, ami akár a junkcióból, akár a kamrából származik, akcelerált (azaz a saját frekvenciánál gyorsabb) ingerképzésről van szó.
4) A QRS morfológia megfelel a korábban már leírt BTSZB-nak. Ezek alapján junkcionális (és nem kamrai) akceleráció állapítható meg, ami a kamrákra BTSZB-kal vezetődik.
5) BTSZB mellett is olykor látható coronaria occlusiora utaló. Normális esetben BTSZB-ban típusosan a QRS fő kitérésével diszkordáns az ST-szakasz. Amennyiben tehát egy dominálóan negatív kitérésű QRS mellett (ami BTSZB-ban V1-3-ig szokott előfordulni) nem ST-emeltség, hanem ST-depresszió látható, akkor az STEMI ekvivalens képnek kell tekinteni megfelelő klinikum esetén a Sgarbossa és a Smith szerint módosított Sgarbossa kritériumok alapján. Jelentős cardiomegalia esetén gyakran azt látjuk, hogy még V5-6ban is csak rS látható és még lateralisabban van a mellkasi átmenet. Ilyenkor csak V7-8-ban jelenik meg az általában V5-6-ban látható M-morfológia. Ilyen esetekben, ha V4-5-ben látunk rS-t követő ST-depressziót, akkor is jogosan vethető fel az occlusiv myocardialis infarktus és STEMI-ekvivalensnek lehet tekinteni a helyzetet megfelelő klinikum esetén. (Jelenleg a később igazolódó az 1000x-es troponin emelkedés, az echocardiographián mutatkozó novum anteroseptalis falmozgászavar és a heveny dyspnoe szólt még emellett.)
Az echocardiographia során ábrázolódó extrém tág pitvarok megmagyarázták a flattern igen hosszú körbefordulási idejét is.
Irodalom:
- Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487
- Smith, Stephen W. et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 766 - 77