A 80 év körüli multirizk nőbeteg pár hónapon belül többször jelentkezett az SBO-n hirtelen jelentkező, gyengeséggel járó palpitáció, egy ízben mellkasi szenzáció miatt. Érdemi troponin emelkedés sosem volt. Egy ízben volt határéték (kétszeres) Troponin I emelkedés, amikor tensiokiugráshoz társuló rosszullétet véleményeztek és otthonába emittálták. Kardiológiai szakrendelésen végezett Holter EKG, illetve echocardiográfiás vizsgálat alapján panaszait extracardiális eredetűnek véleményezték.
Aktuálisan közterületen bekövetkező, hirtelen gyengeség, majd ezt követő eszméletvesztés miatt szállította a mentő SBO-ra.
Érkezéskor készített EKG:
Echocardiogriáfia jó systolés bal kamra funkciót mutat falmozgászavar, illetve jelentős vitium nélkül. Aktuálisan is éppen határérték feletti, jelzett troponin pozitivtás észlelhető.
Mi látható az EKG-n?
- Szubakut inferior infarktus
- Lezajlott inferior infarktus
- Inferoposterior Wellens szindróma
- Myocarditis
- Hyperkalaemia
Mi a teendő?
- Azonnal PCI szervezése
- Elektív PCI hónapok múlva
- Coronaria őrzőben elhelyezés, monitorozás
- Ischaemiás szívbetegség konzervatív kezelése
- Kalcium glukonát, forszírozott diuretizálás
"Inferoposterior Wellens szindróma"
Aktuálisan a Wellens szindróma terminológia alatt a szakirodalom azt érti, amikor V2-3-ban pozitív-negatív, bifázisos T hullámok, vagy szimmetrikus szárú, negatív T hullámok láthatók az EKG-n aktuálisan éppen panaszmentes állapotban olyan betegeknél, akiknek megelőzően anginaszerű panaszaik voltak. Jellemző továbbá, hogy sem érdemi ST deviáció, sem R-hullám redukció nincs a panaszmentes állapotukban készített EKG-n és jelentős troponin kiáramlás sem detektálható. Korábban kétféle típusát különítették el. Gyakrabban figyelték meg a szimmetrikus szárú, negatív T-hullámokkal járó formát, ritkábbnak találták a pozitív-negatív kilengést mutató bifázisos T-hullámokkal járó formát. Az elmúlt években világossá vált, hogy ez a kétféle megjelenés egymásba átmegy. A háttérben egy, a bal elülső leszálló koszorúér (LAD) proximális szakaszának elzáródása majd spontán megnyílása áll. Az elzáródáskor átmeneti ST-eleváció alakul ki. Ezt EKG-val nem mindig lehet detektálni, mivel a spontán rekanalizáció során az ST-eleváció visszafejlődik és a reperfúzióra jellemző, szimmetrikus szárú, negatív T-hullámok alakulnak ki ezekben az elvezetésekben. A kettő közti átmenet során mutatkoznak a bifázisos, pozitív-negatív polaritású T-hullámok. Wellens szindrómában nem javasolt ergometriát végezni, hanem a nagy szívizomtömeget veszélyeztető kritikus koszorúér-szűkület miatt mielőbbi coronarographia indokolt.
Nem tűnik észszerűnek és nincs is arra vonatkozó adat azonban, hogy ez a mechanizmus kizárólag a bal elülső leszálló koszorúérhez lenne köthető. Egyéb lokalizációban való megjelenéséről azonban ritkán lehet olvasni.
"Inferior Wellens szindróma" esetén az inferior elvezetésekben (és nem V2-3-ban) látunk Wellens-jelet, azaz T-hullám inverziót vagy pozitív-negatív bifázisos T hullámokat, amik az inferior falat ellátó jobb koszorúér vagy a körbefutó ág kritikus szűkületét jelzik. Amennyiben ez a folyamat a hátsó falat ellátó koszorúéren zajlik, akkor tükörképjelenségként a Wellens-jel negatív-pozitív, vagy magas, szimmetrikus szárú, pozitív T-hullámok képében jelentkezik a precordialis elvezetésekben.Ezt hívhatjuk "posterior Wellens szindrómának".
Aktuálisan a III-aVF-ben lehetett megfigyelni negatív-pozitív T-hullámokat, amihez magas, csúcsos pozitív T hullámok társultak a V2-3 elvezetésekben. Ez nem hyperkalaemiát, hanem esetünkben az inferior és a hátsó fal vérellátását is adó domináns RCA subtotalis, eredési subtotalis szűkületét jelezte, amit a mihamarabb elvégzett coronarographia igazolt is.
Jelenleg egyelőre sem az inferior-, sem a posterior Wellens szindróma nem elfogadott terminológia és a giudeline csak a klasszikus (anterior) Wellens szindrómában javasolja a mielőbbi revascularisatiot.
Irodalom:
- de Zwann C. Bär FW, Wellens HJJ: Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J 1982;103:4:730-736.
- Tandy TK, Bottomy DP, Lewis JG. Wellens Syndrome. Ann Emerg Med 1999;33:347-51
- Simon, A., Nagy, Z. & Járai, Z. The term Wellens syndrome should be extended to include inferior and posterior wall coronary artery disease: a case report. Int J Emerg Med 19, 194 (2026). https://doi.org/10.1186/s12245-026-01322-x
- Piña-Paz SA, Singh A. T-wave inversions in inferior ST-elevation myocardial infarction - A case of "inferior Wellens sign". Am J Emerg Med. 2021 Jun;44:478.e1-478.e4. doi: 10.1016/j.ajem.2020.10.053. Epub 2020 Oct 28. PMID: 33183921.
- Driver BE, Shroff GR, Smith S. Posterior reperfusion T-waves: Wellens’ syndrome of the posterior wall. Emerg Med J 2016.