Mi az alábbi ritmuszavar mechanizmusa?
- Szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardia
- Antidrom AVRT
- Kamrai tachycardia
- Nem lehet biztonsággal megállapítani
Reguláris, széles QRS tachycardia
Abban az esetben, ha egy széles QRS tachycardiáról nem tudjuk eldönteni, hogy kamrai vagy supraventricularis eredetű-e, akkor járunk el helyesen, ha inkább kamrainak tartjuk és kezeljük mindaddig, amíg nem nem bizonyosodunk annak ellenkezőjéről. (Egyúttal érdemes azt is megjegyezni, hogy ökölszabály szerint bármilyen haemodynamikai instabilitást eredményező tachycardia esetén sürgős elektromos cardioversio végzendő függetlenül annak kiindulási helyétől.)
Abban megállapodhatunk, hogy jelen feladványunk esetén nagyon sok jel utal arra, hogy nem szárblokkal levezetett supraventricularis tachycardiáról van szó. Nézzük csak pl. ezt a táblázatot, ami a JTSZB-szerű morfológiájú, azaz V1-ben terminálisan dominálóan pozitív kilengést mutató széles QRS tachycardiák morfológiája alapján próbál segítséget nyújtani a differenciálásban:
Ha a Vereckei-féle aVR algoritmus szerint gondolkozunk, akkor az utolsó három kritériumot kimeríti a feladványban látható mintázat, azaz az alapján kamrai tachycardiának minősítendő, minősíthető. Az első kritérium nem igaz rá. Ha aVR-ben R lenne látható, akkor a kamrai depolarizáció (iniciális) eredő vektora a szívcsúcstól elfelé, azaz alulról felfelé balról jobbra mutatna. Most pedig éppen ellenkezőleg, a basis felől a szívcsúcs felé haladt. Figyeljük meg, hogy az inferior elvezetésekben mindenhol R hullám látható, azaz a kamrai izomzat felülről lefelé aktiválódik.
Kicsit érdemes elidőznünk az utolsó kritérium értelmezésén: arról szól, hogy a depolarizáció első (iniciális) 40ms-ában, vagy az utolsó (terminális) 40ms-ában nagyobb-e az amplitúdó-változás. Értsd: a QRS eleje vagy vége meredekebb, azaz ezekben az időintervallumban halad-e gyorsabban az ingerület a kamrákban. A QRS eleje vagy vége szélesedik-e ki, azaz, hogy a depolarizáció elején vagy végén jellemző inkább az izomvezetés. Iniciális izomvezetés jellemző a kamrai myocardiumból kiinduló ingerképzésre és az antidrom AVRT-re. Utóbbi esetén a supraventricularis impulzus egy járulékos kötegen kereszül a kamrai izomzatot depolarizálja elsőre és nem közvetlenül a Tawara-Purkinje ingerületvezető rendszerébe csatlakozik.
Tehát azok a kamrai tachycardiák, amik eredete a basis, nem feltétlenül különíthetők el az antidrom AVRT-ktől. (Ezeket az aVR alkoritmus sem fogja tudni mindig differenciálni.) Abban az esetben lehetséges az elkülönítésük, ha a pitvar-kamrai aktiváció nem 1:1 arányú. Az AVRT-k (atrioventricularis reentry tachycardiák) lényege, hogy a körforgás során 1:1 arányban aktiválódnak a pitvarok és a kamrák. Ha ettől eltérő az arány (akár a QRS-ből van több, akár a pitvari aktivációból - ez utóbbi jóval ritkább), akkor a kamrai tachycardia igazolható.
Jelen feladványunkban egy olyan reguláris, széles QRS tachycardiát láthattunk, ahol akármennyire is kutakodtunk (ilyenkor érdemes ott árgus szemekkel figyelni, ahol a legkisebb a többi hullám kitérése), nem láttunk a QRS-ektől disszociált P-t (ami a kamrai eredetet igazolná). Jelenleg tehát nem lehet egyértelmű bizonyítékot találni arra vonatkozóan, hogy kamrai tachycardiáról vagy antidrom AVRT-ről van szó. Ilyenkor sokat segít a klinikum. Aktuálisan egy típusos anginaszerű, szívinfarktusra utaló klinikumot követően jelentkezett palpitatio, ami a kamrai tachycardia gyanúját erősítette.
Irodalom:
- András Vereckei: Current Algorithms for the Diagnosis of wide QRS Complex Tachycardias; Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 262–276.
- Becker S.N.Alzand, Harry J.G.M Crinjs: Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution; EP Europace, Volume 13, Issue 4, April 2011, Pages 465–472.