A palpitatios panaszok miatt jelentkező beteg EKG-in a következők váltakozása volt látható.
- Antidrom AVRT
- Frekvenciafüggő BTSZB-kal levezetett supraventricularis tachycardia
- Pitvarfibrilláció és VT
- Pitvar-kamrai disszociáció által igazolt kiáramlási pálya kamrai tachycardia
AVR algoritmus utolsó kritérium magyarázata
Az első görbén egy olyan keskeny QRS tachycardia látható, ahol nincsen elkülöníthető P-hullám és az RR-távolságok teljesen szabálytalanok (arrhythmia absoluta). Mindezek alapján pitvarfibrilláció állapítható meg. Időszakosan a feladvány második görbéjén látható QRS-eihez hasonló morfológiájú szélesebb QRS ütések is előfordulnak. De az a szabályszerűség, hogy frekvenciafüggően szélesedne ki a QRS, semmiképpen sem állapítható meg, hiszen jóval rövidebb RR-távolságok esetén is keskeny maradt a QRS:
A második görbén egy, az első görbén mutatkozó szélesebb QRS-ű ütések gyors sorozata látható. A tachycardia teljesen reguláris, BTSZB-szerű morfológiájú. És az is megállapítható, hogy a kamrák felülről lefelé aktiválódnak, mivel az inferior elvezetésekben monofázios, nagy R-hullám látható. (Ha alulról felfelé aktiválódnának, akkor az inferior elvezetésektől távolodna az ingerület és dominálóan negatív kilengéseket látnánk itt.) Típusos BTSZB-ban ez a tengelyállás nem jellemző, de előfordulhatna antidrom AVRT-ben is.
Azt az esehetőséget azonban, hogy egy pitvarfibrilláció és egy antidrom AVRT váltakozna, bátran kizárhatjuk. Illetve az sem lehetséges, hogy AVRT és pitvarfibrilláció szimultán fennállhatna.
Az viszont minden további nélkül elképzelhető, hogy egyszerre van pitvari tachyarrhythmia / pitvarfibrilláció a pitvarokban és kamrai tachycardia a kamrákban. Utóbbi esetekben - természetesen - nem keressük, hiszen nem is találhatjuk a pitvar kamrai disszociáció jeleit a széles QRS tachycardia alatt, hiszen nincs P-hullám.
Sokat segítenek a QRS-morfológiája alapján a tachycardia kiindulási helyét megmondani célzó algoritmusok. Ezek közül az egyik leghatékonyabb a Vereckei-féle aVR algoritmus:
Már a második kritérium alapján is VT-t véleményez az algoritmus, de ebben a bejegyzésben az utolsó kritérium értelmezését vesszük bővebben.
Ahhoz hogy didaktikus okokból jól összehasonlítható legyen a BTSZB-szerű morfológiájú kamrai tachycardia QRS-e és a típusos BTSZB, választottam egy illusztratív balszárblokkos QRS-t (ebből a korábbi feladványból).
Az figyelhető meg, hogy kamrai eredet (VT) esetén az ingerület terjedése a QRS első 40ms-ában lassabb (a görbe kevésbé meredek), mint az ingerület terjedése a QRS utolsó 40ms-ában (a görbe meredekebb). Ez az eset akkor áll fenn, ha az ingerület a kamrai depolarizáció elején a kamrai izomzatban lévő fókuszból először izomvezetéssel történik.
Ha a kamrai depolarizáció eleje az erre specializálódott ingerületvezető rendszeren (Tawara-Purkinje rendszer) keresztül történik, akkor a kamrai depolarizáció vége lesz a lassabb, mert a depolarizáció végén fog az ingerület izomvezetéssel terjedni a jobb oldalról a bal kamrára: a jobb szár jól, gyorsan vezet, a bal oldal a jobb után a jobb oldalról aktiválódik izomvezetéssel.
Fontos hangsúlyozni, hogy léteznek olyan, teljesen típusos BTSZB-os morfológiájú kamrai eredetű tachycardiák, amikre nem érvényes az, hogy a QRS eleje lassabb, mint a vége. Ezek a Tawara-szárból kiinduló vagy Tawara-szár reentry tachycardiák. Azok felismerése a pitvar-kamrai disszociáció esetén lehetséges a testfelszíni, 12-elvezetéses EKG-ból.
Korábban ebben a feladványban találkoztunk például olyan kamrai tachycardiával, ahol a Vereckei-féle aVR algoritmus segített a ritmuszavar etiológiájának megállapításában.
Aki eddig nem vette volna észre a hibát a sormintában, házi feladat, azt megtalálni! Az eltérő morfológiájú QRS legvalószínűbb magyarázata a VT alatt aktuálisan, hogy az fúziós ütés.
Irodalom:
- András Vereckei: Current Algorithms for the Diagnosis of wide QRS Complex Tachycardias; Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 262–276.
- Becker S.N.Alzand, Harry J.G.M Crinjs: Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution; EP Europace, Volume 13, Issue 4, April 2011, Pages 465–472.