A 75 év körüli, egyedül élő nőbeteg kórelőzményéből stroke emelendő ki. Bekerülése napján nem vette a fel a telefont. Maga elé eredve találták a lakásában ülve, ami miatt mentőt hívtak. Érdemi verbális kontaktusba nem vonható. Meg tudjuk-e mondani az EKG-i alapján, hogy mit kapjon?
- Antikoaguláns kezelést
- Atropint, vasopresszorokat
- Levothyroxint
- Állandó pacemakert
- Valami mást
Takarót!!
A jelentős bradycardia, a megnyúlt PQ és QT, a kiszélesedett QRS alapján egyből felvetődhetett bennünk a hypothermia gyanúja. Azonban nem volt egyértelmű, hogy miért nem látható a szinte menetrendszerű reszketési műtermék (shivering artifact).
A kifejezetten lassú szívverés alapján elképzelhető, hogy olyan mértékű már a bradycardia, hogy a remegés már megszűnt.
A hypothermiának három súlyossági formáját szokták elkülöníteni:
- Enyhe hypothermiában (35-32°C) erős remegés, libabőr, sápadtság, gyors légzés, beszédzavar, ügyetlenség, rossz ítélőképesség és enyhe zavartság jelentkezik.
- Közepes fokú hypothermiában (32-28°C) a remegés gyakran megszűnik (!!), fokozott aluszékonyság, zavartság, beszédzavar, lassú, sekély légzés, koordinációs zavarok jelentkeznek és néha paradox módon az érintett kihűltek levetkőznek, a ruhájukat eltávolítják magukról.
- Súlyos hypothermiában (<28°) pedig eszméletlenség, merev izmok, nagyon lassú vagy hiányzó légzés és pulzus, kitágult pupillák és látszólagos halál mutatkozik. A mély hypothermia (<24°C) velejárója az extrém merevség, eszméletvesztés, kóma, légzés- és szívmegállás.
A feladványban megfigyelhető mértékű bradycardiát eredményező hypothermiában várnánk az Osborn-hullám látványos megjelenését is, ami nem más, mint a J-pontban egy tevepúp szerű hullám. Csak nagyon alapos szemlélődéssel lehettünk rá a V6-os elvezetésben. Annak az oka, hogy most kevésbé látszik kifejezetten, az ugyanaz, mint ami miatt a jelen feladványban alig láthatóak a P-hullámok. As Osborn-hullám (és a P-hullám) nagyságát ugyanis a kálium szint is befolyásolja. Minél alacsonyabb a kálium szint azonos maghőmérsékleten, annál nagyobb az Osborn-hullám amplitúdója. Egyidejű hyperkalaemiában pedig az Osborn-hullám mérete csökken, súlyos esetben akár nem is látható. Ilyennel ebben a korábbi rejtvényben találkozhattunk
A hypothermia általában hypokalaemiával szokott társulni. Enyhe esetben azonban óvatosan vagy leginkább nem is érdemes azt korrigálni, ugyanis hypothermiában a Na-K ATP-áz fokozott működéséből, béta-adrenerg stimulációból, változó pH-ból adódóan csökken a kálium szint, tehát intracellularis shift következménye és nem káliumvesztés okozza. A hypothermiához olykor társuló rhybdomyolysis esetén pedig a keringés javulásával súlyos hyperkalaemia veszélye állhat fenn. Lehűléskor általában vérzékenység, olykor DIC jelentkezik. Ilyenkor a subcutan adott LMWH a rossz bőr-keringés miatt értelmetlen és ellenjavallt. Hypothyreosis még súlyos esetben sem szokott közepes fokú hypothermiát eredményezni, de ilyenkor árulkodó a myxoedema, a myxoedemás kóma. A tachycardizáló gyógyszerek alkalmazása és a pacelés veszélyesek lehetnek, kamrai tachycarrhytmiákat provokálhatnak. Leírások szerint a kamrafibrilláció nehezen reagál defibrillálásra, ilyenkor bretylium tosylat vagy amiodaron alkalmazandó.
A hyperkalaemiára még egy jel utalt. A hypothermiában gyakorta előforduló VES-ek most is megfigyelhetők voltak. Az egyik morfológiájú VES-nél a csúcsosabb T-hullámot egy "váll-képződéses" karakter előzte meg. Ilyennel korábban ebben és ebben a feladványban találkozhattunk, amik ugyancsak hyperkalaemiát mutattak be.
Aktuálisan 29°C volt a maghőmérséklet 6mmol/l-es kálium szint mellett az SBO-ra érkezéskor.
Irodalom:
- Mareedu RK, Grandhe NP, Gangineni S, Quinn DL. Classic EKG changes of hypothermia. Clin Med Res. 2008;6(3–4):107–8.
- Olgers TJ, Ubels FL. The ECG in hypothermia: Osborn waves. Neth J Med. 2006 Oct;64(9):350, 353.
- Buse S, Blancher M, Viglino D, Pasquier M, Maignan M, Bouzat P, Annecke T, Debaty G. The impact of hypothermia on serum potassium concentration: A systematic review. Resuscitation. 2017 Sep;118:35-42.