Egy 70 év körüli, dohányzó, kezelt hypertoniás nőbeteg pár éve jobb ACI subtotalis szűkülete  miatt műtétre került. Akkori preoperatív kardiológiai vizsgálata során a következő EKG leírás született:

Háziorvosánál égő mellkasi érzés, 85/60Hgmm-es vérnyomás miatt érkezik. Ő a következő EKG-t készíti:

Mentőszállítással SBO-ra kerül, ahol érkezéskor a következő görbét rögzítik.

1. Secundaer szívizom ischaemia – okainak (anaemia, sepsis, thyreotoxicosis) kutatása
2. Anterolateralis STEMI – mielőbbi LAD-PCI, előtte kettős thrombocytaaggregatio gátló telítés
3. Kritikus főtörzs (LMCA) subtotalis occlusio / súlyos háromér-betegség – azonnali coronarographia indokolt,
4. Akut tüdőembólia sokkal – Sürgős CT-angiográfia és szisztémás thrombolysis mérlegelendő.
5. Pericarditis kísérő myocarditisszel – Nem-szteroid gyulladáscsökkentők és szoros megfigyelés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kritikus főtőrzs-betegség

Aktuálisan a következők utaltak a kritikus főtörzs betegségre:

• A típusos anginaszerű panaszokat hypotonia, tachycardia kísérte,
• ami az EKG-n 6-nál több (jelenleg 8) elvezetésben szignifikáns ST-depresszióval jelent meg, ami az idő előrehaladtával dinamikusan változott és rövid időn belül jelentősen kifejezettebbé vált;
• Jelentős ST eleváció az aVR-ben, ami ráadásul nagyobb volt, mint a V1-ben megfigyelhető ST-eleváció mértéke;
• a korábbi rSR' morfológiájú jobb Tawara-szárblokk helyett most egyértelműen monofázisos, nagy R-hullám látható a V1-ben és ehhez most, a pár évvel ezelőtti EKG leíráshoz képest újdonságként bal anterior fasciculus blokk is megjelent, ami a proximális septum érintettségét jelzi.

A főtörzs szinte teljes elzáródása rövid idő alatt kardiogén sokkhoz, életveszélyes kamrai ritmuszavarokhoz, elektromechanikus disszociációhoz és hirtelen szívhalálhoz vezet. A beteg alacsony vérnyomása és tachycardiája már a keringés összeomlásának egyértelmű előjelzője. Ilyenkor azonnali coronarographia indokolt annak ellenére, hogy nincs a STEMI-kritériumait egyértelműen kimerítő EKG eltérés (két összetartozó elvezetésben szignifikáns ST-eleváció). Illetve javasolt egyeztetni az intervenciós laborral, hogy a valószínűsíthető főtörzs érintettség okán szükségessé váló szívsebészeti beavatkozás előtt az azt megnehezítő kettős thrombocyta-aggregatio gátlást mellőzzük-e.

Diffúz, coronaria anatómián túl mutató ST-deviációt és tachycardiát eredményezhetnek a szív gyulladásos megbetegedései, de ilyen esetekben épp hogy kiterjedt ST-elevációt és nem ST-depressziót látunk, az aVR-ben pedig ST-depressziót.

A STEMI általában nem szokott tachycardiával járni, csak akkor, ha sokkolódik tőle a beteg. Tachycardia esetén szekunder okokra (anaemia, sepsis, thyreotoxicosis stb.) is gondolnunk kell. Ezekben az esetekben általában az inferior és V5-6 elvezetésekben van az ST-depresszió legnagyobb kitérése, azonban V2-4-ben nem szokott jelentős ST-depresszió lenni.

Irodalom:

• Khawaja M, Britt M, Khan MA, Munaf U, Arshad H, Siddiqui R, Virk HUH, Alam M, Krittanawong C. Left Main Coronary Artery Disease: A Contemporary Review of Diagnosis and Management. Rev Cardiovasc Med. 2024 Feb 18;25(2):66. doi: 10.31083/j.rcm2502066. PMID: 39077332; PMCID: PMC11263144.
• Nikus KC, Eskola MJ. Electrocardiogram patterns in acute left main coronary artery occlusion. J Electrocardiol. 2008 Nov-Dec;41(6):626-9. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2008.06.020. Epub 2008 Sep 13. PMID: 18790498.
• Yamaji H, Iwasaki K, Kusachi S, Murakami T, Hirami R, Hamamoto H, et al. Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1) Journal of the American College of Cardiology . 2001;38:1348–1354. doi: 10.1016/s0735-1097(01)01563-7.

• Tweet