A 65 éves körüli, kezelt hyperlipidaemiás nőbeteg kórelőzményéből malignoma miatti bal oldali mastectomia, majd lokális recidiva miatti reoperáció, kemoterápia és sugárkezelés emelendő ki. Aktuálisan felső légúti infectiot követően két héttel egyik reggel kifejezetten erős fájdalomra ébredt. Úgy érezte, szétszakad a mellkasa. A lapockák közé sugárzó, belégzésre és fekvő helyzetre súlyosbodó mellkasi fájdalma miatt felszínes légvételekre kényszerült. Laborvizsgálatok jelzett troponin pozitivitást mutattak. SBO-n a következő EKG készült.
Mi a további teendő?
- Amennyiben tachycardizálódásra (lábemelés/guggolás) a jelzett ST-eltérések regrediálnak, benignus korai repolarizáció diagnózisa állítható fel és további teendőt nem igényel
- Fájdalomcsökkentő-gyulladásgátló kezelés beállítása
- Clopidogrel és ASA telítés, fájdalomtól függően nitrát és morfin, illetve LMWH indítása és sürgős coronarographia
- Clopidogrel, ASA telítés, LMWH indítása és sürgős coronarographia, de a nitrát alkalmazása kerülendő, mert RCA érintettség valószínűsíthető
- Sürgős coronarographia indokolt, de a felmerülő többér-betegség vagy főtörzs érintettség okán potenciális sürgős szívsebészeti megoldás igénye miatt a thrombocyta-aggregatio gátló telítés alkalmazása nélkül
Pericarditis
Benignus korai repolarizációról beszélünk (BER), ha prominens csomót vagy megtöretést látunk a J pontban, konkáv ST-elevációt látunk kiterjedten, ami a mellkasi elvezetésekben kifejezettebb, mint a végtagiakban, az aVR-t leszámítva nem látunk tükörkép-ST-depressziót és a T-hullámok magasak, csúcsosak, aszimmetrikus szárúak, a QRS kitérésével konkordánsak, amplitúdójukhoz képest az ST-eleváció mértéke relatíve kicsi (V6-ban vizsgálva kisebb, mint a T hullám ¼-e). Jellemző a benignus korai repolarizáció ST-elevációjára, hogy tachycardizálódásra visszafejlődik. BER-ban nem jellemző a mellkasi fájdalom, de kivételesen két állapot egyszerre is jelentkezhet (pl BER-s egyénnek van pericarditise). Attól, hogy valaki kálvinista, még lehet kéményseprő.
Mellkasi fájdalom és ST-eleváció együttese során természetesen először a coronaria occlusio lehetőségét kell mielőbb mérlegelnünk. Többek között segíthet elsőként az EKG időbeli alakulása, a klinikum, de a laborvizsgálat és az echocardiographia is. Fontos az ST-deviációk konfigurációjának elemzése. Az alapján pedig törekedni a coronaria anatómiára következtetni, ugyanis módosulhat az ellátás protokollja.
Proximális RCA elzáródás esetén, a III-as elvezetésben nagyobb az ST-eleváció, mint a II-esben és kontralateralisan ST-depressziók mutatkoznak, tartani kell a szimultán jobb kamrai infarktustól, ami ellenjavallatát képezheti pl. nitrát adásának.
Ha aVR-ben és/vagy V1-ben ST-eleváció mutatkozik és emellett legalább hat elvezetésben 1mm-t elérő ST-depresszió látható, az kritikus főtörzs betegségre vagy súlyos háromérbetegségre utal. Ilyenkor felvetődhet a sürgős szívsebészeti beavatkozás szükségessége, amit hátráltathat a clopidogrel telítés.
Ha coronaria anatómiát nem respektálva, nem összetartozó elvezetésekben, akár diffúzan mindenhol felfelé konkáv ST-eleváció mutatkozik, és (aVR-t leszámítva) hiányoznak a tükörkép ST-depressziók, pericarditisre kell gondolnunk. Erősíti a diagnózisunkat, ha V6-ban nagyobb az ST-eleváció, mint a T hullám magasságának ¼-e. Természetesen a folyamat előre- vagy visszafejlődésével az EKG-kép is változhat. Nagyon értékes EKG-jel továbbá a most is megfigyelhető PQ-depresszió (tükörkép aVR PQ-eleváció). PQ-deviációval még a ritka pitvari infarktus esetén találkozhatunk. Pericarditis esetén típusos a klinikum is: vezető tünete az intenzív, éles, szúró mellkasi fájdalom, amely fekvéskor fokozódik, előredőlésre enyhül, és gyakran a hátba vagy vállba sugárzik. Kezelése elsősorban a gyulladás csökkentésére, a fájdalom enyhítésére és a kiváltó ok megszüntetésére irányul, ami általában nemszteroid gyulladáscsökkentőkkel (NSAID-ok), kolchicinnel és szigorú ágynyugalommal történik.
Korábban ebben a feladványban olvashattunk a benignus korai repolarizáció és szívburokgyulladás elkülönítéséről.
Irodalom:
Saeed S, Mohamed Ali A, Wasim D, Saeed N, Lunde T, Solheim E, Vegsundvåg J, Imazio M. Natural Course of Electrocardiogram Changes and the Value of Multimodality Imaging in Acute Pericarditis. Cardiology. 2023;148(3):219-227.