Mi látható ezeken az EKG-kon?
- Inferior és jobb kamrai infarktus pitvarfibrillációval
- Hátsó fali infarktus harmadfokú AV blokkal
- Lateralis infarktus junkcionális ritmussal
- Mindhárom
Próbáljunk ezek alapján következtetni a coronaria anatómiára! Melyik ér van elzáródva? Milyen dominanciájú a coronaria rendszer: jobb vagy bal? Hol van az elzáródás: proximálisan vagy disztálisan?
Domináns jobb coronaria proximális occlusioja
Inferior lokalizációjú a STEMI, ha a II-III-aVF elvezetésekből kettőben ST-eleváció látható. Ha az ST-eleváció mértéke nagyobb a III elvezetésben, mint a II-ben, akkor az a jobb coronaria elzáródását jelzi. Korábban számos alkalommal találkozhattunk ilyennel (itt, itt, itt és itt is).
A jobb coronaria proximális elzáródásáról akkor beszélünk, ha az elzáródás a jobb kamrai ág leadása előtti. Ilyenkor szimultán jobb kamrai infarktussal is számolnunk kell. Ezekben az esetekben nem javasolt olyan gyógyszereket adni, amik a vérnyomást csökkenthetik (pl. iv. nitrát). A jobb kamrai infarktus felismerésében a jobb oldali mellkasi elvezetések felhelyezése segít. Ilyenkor a mellkasi elvezetéseket a test sagittalis felező síkjára tükrözve, a jobb oldalra kell felhelyezni, és az RV4 elvezetésben kell keresni az ST-elevációt. A rögzített regisztrátumon az elektródapozíció változtatását egyértelműen jelezni kell pl. az elvezetés elé írt "R" betűvel.
A hagyományos, 12 elvezetéses EKG-n a jobb kamrai infarktus megjelenését a V1-2 elvezetésekben várjuk. Jobb kamrai infarktusra utal, ha inferior infarktus mellett
- V1-2-ben STE látható és az STE mértéke nagyobb V1-ben
- ha a V1-ben jelzett ST-eleváció és V2-ben ST-depresszió látható
Nehezebb a helyzet, ha egyidejű hátsó fali infarktus is fennáll, mint ahogy jelen esetünkben is. Ilyenkor a posterior ST-elevációk tükörkép jeleként megjelenő anterior ST-depressziók a jelenséget elfedhetik. Izolált hátsó fali infarktusról korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk. A posterior infarktus felismerését könnyebbé teheti, ha a regisztrátumot a feje tetejére állítjuk és a fonákja felől nézzük:
Jobb domináns coronaria rendszerről beszélünk, ha a hátsó fal vérellátását biztosító posterior descendenst a jobb coronaria adja. Az RCA-ból eredő posterolateralis ág elzáródása pedig lateralis infarktust eredményez jelen példánkban a V5-6-ban is látható ST-elevációkkal:
A regisztrátumokon nem látható egyetlen P hullám sem. Az alapvonal finom vagy nagyobb hullámú remegése pitvarfibrillációra utalt. Ennek ellenére az RR távolságok regulárisak voltak. Pitvarfibrilláció mellett három esetben lehet reguláris az RR:
- kamrában ingerlő pacemaker
- junkcionális vagy kamrai akceleráció
- junkcionális vagy kamrai pótritmus
Most a utóbbival volt dolgunk. A frekvencia és a QRS szélessége alapján junkcionális pótritmussal állunk szemben. Összességében tehát egy domináns jobb coronaria proximális elzáródása eredményezte ezt az összetett képet. Ha az RCA elzáródás szintje a sinuscsomó artéria előtti, akkor egyidejű SA blokkot, pitvaribrillációt, pitvari infarktust is láthatunk. Ha a sinuscsomó artérián kívül az AV csomóhoz futó ág is érintett, akkor magasfokú/ teljes AV blokk is kialakul. Korábban ebben a feladványban találkozhattunk pitvari infarktussal.