Mi ez a széles QRS tachycardia?
- Sinus tachycardia elsőfokú AV blokkal, bal Tawara-szárblokkal levezetve
- 2:1-es blokkarányú pitvari flattern bal Tawara-szárblokkal levezetve
- Kamrai tachycardia
- Orthodrom AVRT bal Tawara-szárblokkal levezetve
- Antidrom AVRT
Bal Tawara-szárblokk-szerű morfológiájú kamrai tachycardia
Amikor egy széles QRS (120ms<) tachycardia alatt teljes- vagy részleges pitvar-kamrai disszociáció látható, akkor kimondhatjuk a kamrai tachycardia (VT) diagnózisát. Sajnos azonban gyakorta az figyelhető meg a VT-k alatt, hogy az ingerület 1:1 arányban visszavezetődik a pitvarokra. A visszavezetett P-ket pedig sokszor eltakarja a kiszélesedett QRS. Ilyenkor nehéz, gyakran lehetetlen elkülöníteni a szárblokkal, vagy járulékos kötegen keresztül levezetett supraventricularis tachycardiáktól. Ezekben az esetekben csak bizonyos gyanújelek alapján tudunk valószínűsíteni (lsd. ezt a korábbi BTSZB-szerű morfológiájú széles QRS tachycardiát!).
Ha bizonytalanok vagyunk, még mindig azzal jár a legjobban a beteg, ha a széles QRS tachycardiát VT-nek kezeljük.
Ha a széles QRS (vagy bármilyen) tachycardia haemodynamikai instabilitást eredményez, akkor sürgős elektromos cardioversiot kell végeznünk. Ellenkező esetben van egy kis időnk gondolkozni és keresgélni a széles QRS-ek között a rejtőzködő P-ket. Fontos, hogy mindig készítsünk technikailag jó minőségű 12 elvezetéses regisztrátumot! Szükség esetén speciális elvezetéseket is segítségül hívhatunk (lsd ezt a korábbi esetet!).
Ha van jó minőségű, 12 elvezetéses görbénk, akkor úgy kezdjünk a P-k keresésének, hogy figyeljük a hibát a "sormintában"! Nem szégyen végighúzni az ujjukat az egyes elvezetéseken, miközben kutatjuk az előző ciklusokhoz viszonyítva az -akár minimális- eltéréseket. Ha ezen eltérések megjelenésében találunk valami szabályszerűséget, akkor gyanús, hogy azokat az odavetülő P-hullámok hozzák létre. Ilyenkor érdemes a szinkronpontokat elemezni egy másik elvezetésben is. Érdemes azt az elvezetést megkeresni, ahol kis kilengéseket eredményez a kamrai depolarizáció és repolarizáció, illetve relatíve nagy, vagy legalábbis csúcsos és nem lapos a P-hullám.
Aktuális feladványunkban szerencsénk volt, mert éppen az I-es elvezetésekben voltak a legjobban felfedezhetők a P-hullámok (automatikusan a bal felső sarokból kiindulva szoktuk elkezdeni vizsgálni az EKG-t, mint ahogy a nyugati kultúrákban a könyvet olvassuk). Figyeljük meg a hibát a sormintában!
Az apró puklik/huplik szabályszerűségét könnyebb kimutatni, ha két jobban látható hullámot felmérünk egy papírcetlire és azt továbbcsúsztatva keressük a következő ciklusokban is a fúzió jeleit. Néha a papírcetli megfelezésével ún. "köztes P-ket" is felfedezhetünk. Ha egy elvezetéssel megvagyunk, keressük meg a szinkronpontokban más elvezetésekben is a P-k által létrehozott deformációt!
Érdekes megfigyelni, hogy amíg az I-es és II-es elvezetésben relatíve jól, addig az I-esre legjobban hasonlító aVL-ben és a II-re hasonlító aVF-ben szinte alig láthatók a P-k. Ez is jól illusztrálja a 12 elvezetéses EKG előnyét és szükségességét az egycsatornás ritmuscsíkhoz, monitor elvezetéshez képest.
Indikrekt bizonyítással is eljuthattunk a megfelelő válaszhoz: a széles QRS tachycardia során több a QRS, mint a P, emiatt mind a BTSZB-kal levezetett sinus tachycardia, illetve 2:1-es pitvari flattern is kizárható volt. Ritka kivételektől eltekintve (lsd. ezt a korábbi feladványt!) a kamrai tachycardiák során több a QRS, mint a P. AVRT esetében, akár orhodrom, akár antidrom forgású formáról van szó a tachycardia fennmaradásához 1:1 arányú P-QRS reláció szükséges, ellenkező esetben a ritmuszavar terminálódik.