Egy vagabund, az együttműködő képesség legcsekélyebb jeleit sem tanúsító, masszívan alkoholizáló, dohányzó, gyógyszert nem szedő férfi ezzel az EKG-val került kórházba. Mi látható a regisztrátumon? Milyen érvekkel tudjuk iránydiagnózisunkat támogatni?

Megoldásaitokat 2014. 10. 11-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni a versenyjátékban!

BTSZB-szerű morfológiájú kamrai tachycardia

Annak ellenére, hogy kifejezetten nehéz volt a feladvány, rengeteg megfejtés érkezett. Szemezgessünk most a helyes gondolatok közül!

Íme pár megállapítás Sordáb megfejtéséből (főként azt írta le, mit nem látunk azok közül, amik VT felé terelnék a gondolatainkat):

Az EKG-görbén kb. 160-as frekvenciájú, reguláris, balszárblokk morfológiájú széles QRS tachycardia látható. Ez alapján két dolog juthat eszünkbe, vezetési zavarral párosult supraventricularis tachycardia (SVT) és kamrai tachycardia (VT).

A két állapot elkülönítésében segítségünkre van a V1-V2, különösen a V2 elvezetés, amelyben nagy R hullám, és a V5-V6 elvezetés, amelyekben mély S hullám található. Ezek nem jellemzőek balszárblokkra, megfelelnek viszont kamrai tachycardiának.

Az SVT-VT elkülönítését egyértelművé tenné, ha igazolnánk a pitvarok és kamrák disszociált működését. A QRS-ektől független ritmusú P-hullámok, fúziós és capture ütések mind független pitvari működésre utalnának és megerősítenének minket a VT diagnózisában. Ilyenek azonban nem láthatók a regisztrátumon, a pitvarok működéséről nem nyerhetünk pontos információt.

Ugyancsak VT-re utalna, ha a mellkasi elvezetésekben a QRS-ek pozitív vagy negatív konkordanciát mutatnának [ilyennel ebben a korábbi rejtvényben találkozhattunk -a szerk.], illetve ha a QS-távolság szélesedett lenne (>120 ms). Ilyen eltéréseket azonban szintén nem láthatunk.

Feltűnik viszont, különösen V3-V6-ban, hogy kétféle, hasonló, de eltérő morfológiájú QRS váltakozik, nagyjából felváltva, 1:1 arányban. Ezért feltételezhetjük, hogy az inger felváltva érkezik egy-egy egymáshoz közel álló kamrai ingerképző gócból vagy reentry körből.

Kísérletet tehetünk továbbá az AV-csomó lassítására vagy blokkolására. Ha a ritmus lassul, vagy leáll, akkor nagyobb a valószínűsége a vezetési zavarral járó supraventricularis tachycardiának, ha pedig a beavatkozás nem változtat a ritmuson, nagyobb valószínűséggel van dolgunk kamrai tachycardiával.

Ha a klinikumban találkozunk bizonytalan eredetű széles QRS tachycardiával, ellenkező bizonyításáig az elváltozás mindig kamrai tachycardiának tekintendő.

azt hiszem, hogy egy kamrai ritmuszavarral állunk szemben. A tengelyállás extrém bal, [...] és mind V1-ben, mind aVR-ben (Vereckei algorytmus) jelentős megtöretés látható.

Széles QRS tachycardia (0.14. sec)  - amit mindaddig VT-nek kell tekinteni, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik.
Ennek alapján próbáltam nézni:  http://europace.oxfordjournals.org/content/13/4/465.full mi szól VT mellett:

[...]

Vereckei kritérium (aVR-t alapul véve):
- AV disszociáció:  nem látom
- aVR-ben a QRS kezdés R-rel  - nem így van
- Vi / Vt arány    - vagy < 1
- a kezdeti r vagy q > 40 ms:  ez talán így van itt a q-ra nézve..
- a dominálóan neg. qrs leszálló szárán csomó

Ha ilyen beteg jönne, a történet alapján dilatativ cmp lehetne az iránydiagnózis VT-vel, ennek kezelném

Abigemin:

Az aktuális feladvány egy többé-kevésbé reguláris (15 és 13,5 mm-es RR távolságok váltakoznak) széles QRS tachykardia, mely leszűkíti a diffdg-t aberránsan vezetett SVT-re (szárblokk, frekifüggő szárblokk) és VT-re. A feladat szerintünk tehát a VT igazolása vagy elvetése, melyre különféle algoritmusok léteznek. Mi az általad korábban említett Vereckei algoritmust használtuk.

1. Mindenekelőtt az AV disszociációt kerestük. Nagyon fura a P és a QRS hullámok viszonya, úgy tűnik, mintha a pitvar és a kamra közel azonos frekvenciával verne, de minden második P hullám közelebb esne az előző T végéhez. Ilyenkor a PQ idő is nagyobb kicsit, tehát elképzelhető, hogy egy olyan ritka konstelláció áll fenn, amikor a kamrai ritmus frekvenciája csak minimálisan különbözik a pitvarétól, és minden második ütés kicsit fúziósnak tűnik nekünk.

2. aVR-ben kezdeti R hullámot nem láttunk.

3. A QRS morfológiája nem egyértelműen elhatárolható BBB-tól vagy FB-tól (BAH jellegű)

4. vi/vt < 1 viszont szerintünk fennállt, tehát az utolsó 1 kiskockában nagyobb az y tengelyen a kitérés, mint az elsőben.

Ezek alapján szerintünk egy furcsa szerzetű VT-ről lehet szó

• Swanick kritériumai közül: V4-ben nagyobb az S hullám amplitúdója, mint V1-ben.

• a klasszikus Wellens kritériumok közül: csomósodás vagy megtöretés a V1-2-ben az S leszálló szárán, illetve a QRS kezdetétől az S hullám csúcsáig eltelt idő több mint 70ms V1-2.ben.

• a Vereckei és az aVR kritériumok (melyeket dr. Vereckei András Tanár Úr dolgozott ki, és jelen állás szerint a leghatékonyabb algoritmus a széles QRS differenciáldiagnosztikájában. Nem véletlen, hogy számos fenti, helyes megoldásban segítséget nyújtott.) közül: az iniciális r vagy q időtartama több mint 40ms aVR.ben, aVR-ben megtöretés, csomócska a dominálóan negatív kitérésű QRS leszálló szárán, valamint a QRS iniciális és terminális 40ms-át összehasonlítva az iniciális 40ms meredeksége kisebb (Vi/Vt =<1).

Próbáljuk értelmezni a a legutóbbi kritériumot: lényegében azt jelenti, hogy a depolarizáció eleje gyorsabb, mint a vége. Szárblokkban a QRS eleje "gyors" (=meredek), mert az ép száron gyorsan le tud futni az ingerület, a QRS a végén "lassul le", amikor izomvezetéssel éri el az ingerület azt a területet, ahová a nem vezető szárnak kellett volna azt vezetnie. Kamrai ingerképzésnél (leszámítva a fascicularis tachycardiákat) a QRS eleje a lassú, mert időbe telik amíg izomvezetéssel az ingerület elér egy specifikus ingerületvezető apparátust (pl Purkinje rostot). Ennek a pontnak (is) -értelemszerűen- limitációja a járulékos köteg általi ingerületvezetés (ami izomvezetés, tehát lassú), illetve a gyógyszerhatás (pl. Ic szerek) miatt lassult ingerületvezetés.

• Tweet