Egy 72 éves, dohányzó férfibetegnek 20 perce szorít a mellkasa. Verejtékezik, hányingere van. Vérnyomása 145/90Hgmm. Nézzük át alaposan ezt a görbét! Mi látható rajta?
Mit adjunk a következők közül a betegnek?
- fájdalomcsillapító,
- acetilszalicilsav,
- iv. nitrát,
- béta blokkoló
- oxigén
- mindegyik
- egyik sem
Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldjetek 2013. dec. 7-én éjfélig! Szóljatok mindazoknak, akiket még érdekelhet a játék! Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni!
RCA proximalis occlusio
Olvassuk először Dév 865 megfigyeléseit!
A PQ távolság 200 msec, a QRS 120 msec. Komplett jobb Tawara-szárblokk látható. II-ben 2 mm, III és aVF-ben kb. 3 mm-es ST-elevatio van, míg I-ben és aVL-ben az ST szakasz kb. 5 mm-rel deprimált. V1-ben [...] is 1 mm-rel elevált az ST [...].
[...] RCA occlusio véleményezhető (az STE mértéke a III-as elvezetésben a legnagyobb). [...] STEMI-ben kábító fájdalomcsillapítót, ASA-t mindenképp adnék, oxigént [...]maszkon keresztül. Nitrátot a jobb kamrai elvezetések készítése előtt semmiképp nem adnék a betegnek. Amennyiben V4R-ben nincs STE, akkor előbb sublingualisan adnék. Iv. nitrátot csak az előbbi teljesülése esetén adnék akkor, ha a betegnek az eddigi th.-ra nem szűnnének az anginás panaszai, ill. ha acut balszívfél elégtelensége alakulna ki. [...] Minél hamarabb PCI-re küldeném a beteget.
Ramone a következőképp gondolkozott:
A II-III-aVF-ben látható ST elevációk az I-aVL-ben látható tükörkép ST-depressziókkal, valamint a mellkasi elvezetésekben egyértelműen látható jobbszár blokkal akut inferior / jobb kamrai STEMI-re utalnak. A mellkasi elvezetésekben a légzőmozgás (?) miatt az alapvonal nem teljesen egyenes, ott nehéz nyilatkozni az ST eltérésről. A felsorolt gyógyszerek közül nitrátot semmiképp se adnék a jobb kamra érintettség miatt. Jó frekvencia és jó vérnyomás miatt, valamint az infarktus miatti labilis állapot miatt a béta blokkolónak sem látom indikációját. A többi három közül a morfin és az ASA prehospitálisan szükséges lenne, de ha az a kérdés, hogy elsőre, azonnal mit adnék a betegnek (vagy mit adnék ha csak egyet választhatnék), akkor oxigént adnék a kórházba érésig.
Ordító volt tehát az inferior ST eleváció. Azt olvastuk már korábban, hogy, ha III-ban nagyobb az ST eleváció, mint II-ben, az a jobb coronaria érintettségét mutatja.
Hasonló képpel ebben a korábbi rejtvényünkben találkozhattunk. Most azonban fontos volt észrevennünk, hogy a komplett JTSZB ellenére a V1 elvezetésben nem descendáló ST-t látunk, hanem ST elevációt. Ez jobb kamrai infarktusra hívja fel a figyelmet.
Tehát az RCA a jobb kamrai ág leadása előtt záródott el. (Jelen terminológia szerint ezt proximalis RCA occlusionak hívjuk.) Erre azért kritikusan fontos odafigyelnünk, mert jobb kamrai infarktus esetén nem/((nagyon óvatosan)) szabad iv. nitrátot adni, mert a töltőnyomás csökkentésével életveszélyes hypotoniába vihetjük a beteget.
A hagyományos 12 elvezetéses EKG-n a jobb kamra alulreprezentált, de a V1-2 elektródák mégis szolgáltatnak némi információt. Ha bizonytalanok vagyunk, mindenképpen helyezzük fel a jobb oldali elvezetéseket, és itt figyeljük az RV4 (VD4) elektródát: ha itt STE látható, akkor a betegnek jobb kamrai infarktusa van.
Íme, a mellkasi elvezetéseket a jobb oldalra rakták fel (V1 és V2 a helyükön maradtak, így V1=RV2, V2=RV1). Lássuk:
A szemfülesek észrevehették, hogy a végtagi elvezetéseknél mindezalatt egy Mobitz I typ. II°AV blokk jelent meg.
Az inferior infarktusokhoz társuló AV blokkok legtöbbször átmenetiek, és általában nem igényelnek ideiglenes vagy állandó pacemaker kezelést. Az infarktus korai szakában fellépő, olykor harmadfokú AV-blokkig progrediáló vezetési zavarokért -egyes vélemények szerint- az alsó fel kiterjedt paraszimpatikus innervációjából adódó reflex felelős.