A huszonéves, negatív belgyógyászati anamnézisű férfit stabil vitális paraméterekkel, órák óta fennálló mellkasi fájdalom miatt vizsgálják SBO-n. Mi látható a panasz alatt készített EKG-n? Vajon kóros vagy normál variáns?
- Benignus korai repolarizáció
- Pericarditis
- Mindkettő
- Egyik sem, hanem STEMI
Íme a panaszmentes állapotában, napok múlva készített EKG:
Benignus korai repolarizáció és pericarditis
Az anterior ST elevációk differenciáldiagnosztikája még keskeny QRS mellett sem mindig egyszerű. A leggyakrabban felmerülő kórképek, mint pl. anterior STEMI, benignus korai repolarizáció, pericarditis, Prinzmetal angina, Brugada-szindróma, kamrai aneurysma, tüdőembólia stb. jellegzetességeit a Cardioblog már mind taglalta korábban. Az EKG és a klinikum helyes együttes értékelése a beteg számára döntő fontosságú. Az egyik véglet az akut életveszély lehetősége - melyben minden perc időveszteség elhalt szívizomsejteket jelent. A másik véglet pedig a teljesen fiziológiás állapot miatti megterhelő, akár szövődmények lehetőségét is magában foglaló kivizsgálás és szükségtelen terápia.
Aktuálisan három, potenciálisan felfelé konkáv ST-elevációval járó kórkép, a benignus korai repolarizáció, a pericarditis, az anterior STEMI közül kellett választanunk. Ahogy ebben a korábbi bejegyzésben már taglaltuk,
a benignus korai repolarizációra (BER) jellemző EKG jelek:
- prominens csomó vagy megtöretés a J pontban,
- szinte az összes elvezetésben konkáv ST-eleváció, ami a mellkasi elvezetésekben kifejezettebb, mint a végtagiakban,
- nincs tükörkép jelenség, mint szívinfarktusban (aVR-t leszámítva),
- a T hullámok magasak, csúcsosak, aszimmetrikus szárúak, a QRS kitérésével megegyező polaritásúak, melyekhez képest az ST-eleváció mértéke relatíve kicsi: V6-ban vizsgálva kisebb, mint a T hullám ¼-e;
a pericarditisre jellemző EKG-jelek:
- több elvezetésben, akár diffúzan mindenhol felfelé konkáv ST-eleváció, ami nem feleltethető meg egyetlen coronaria ellátási területének
- nem minden esetben látható, de ha igen, akkor jellegzetes a PR-depresszió (aVR-ben PR-eleváció)
- a tükörkép jelenség hiánya (aVR és V1 kivételével)
- benignus korai repolarizációval ellentétben V6-ban nagyobb az ST-eleváció, mint a T hullám magasságának az ¼-e
Jelen feladványunkban felfigyelhettünk arra, hogy az egyébként stabil állapotú fiatalembernél tachycardia látható, ami kevésbé jellemző a szívinfarktusra. Általában szívinfarktusban csak akkor várunk tachycardiát, ha egyidejű kardiogén sokk, jelentős anaemia, égés, sepsis, láz, thyreotoxicosis vagy szívritmuszavar van. A benignus korai repolarizáció jellegzetességének szokták tartani, hogy tachycardizálódás hatására az ST-eleváció visszafejlődik és úgy 100/perc frekvenciánál eltűnik. Jelen feladványunkban azonban majdnem 100/perces frekvenciánál is egyértelmű ST-elevációk látszottak, amik később, a panaszok szűnésekor, napok múlva is fennálltak. Ez viszont éppen a BER-ra terelte a gyanút, hiszen mind szívinfarktusban, mind pericarditisben az idő előrehaladtával változást mutat az ST-szakasz.
A fentieken túl STEMI ellen szólt, hogy nem látunk kontralaterális ST-depressziót, a QRS nem érintett (nem alakult ki R-redukció vagy patológiás Q-hullám) és hogy normális a QT is.
Attól, hogy valaki kálvinista, még lehet kéményseprő. Benignus korai repolarizációs EKG-jú betegnek is lehet pericarditise.
Jelen feladványunkban BER-ra utalt a prominens megtöretés a J-pontban és hogy a V6-ban látható T-hullám/STE amplitúdó arány nagyobb volt, mint 4.
Pericarditisre utalt viszont a tachycardián kívül a látványos PR-depressio (aVR-ben PR-eleváció), mely a végtagi elvezetésekben is jól látszott.
A pericarditis gyógyulásával a PR depressziók eltűntek, bradycardia tért vissza, sőt a fiatalokra (a BER-n kívül) jellemző légzési aritmia illetve vándorló pitvari ingerképzés. Figyeljük meg, hogy a BER-ra jellemzően az ST-eleváció hogyan vált kifejezettebbé a frekvencia gyérülésével az inferior elvezetésekben!
