A 74 éves nőbeteg kórelőzményéből kezelt hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, perifériás érbetegség emelendő ki. Kardiorespiratorikumában kompenzált. Három napja fennálló palpitációs panasza alatt a következő EKG készül:
Az EKG alapján mi a további tennivaló?
- Életkorra, vesefunkciós paraméterekre korrigált terápiás dózisban antikoaguláció beállítása
- Egyelőre bétablokkoló indítása, majd egy hónap terápiás dózisú antikoaguláns kezelést követően specifikus antiarrhythmicum hatásban elektív cardioversio
- Elektíven szív elektrofiziológiai vizsgálat és pulmonalis vena isolatio
- Mindhárom
- A fentiek közül egyik sem
Pitvari tachycardia
A regisztrátum első felében arrhythmia absoluta , azaz teljesen irreguláris RR távolságok voltak láthatók a szapora kamrafrekvencia mellett egyértelműen jól elkülöníthető P-hullámok nélkül. Feltűnő volt azonban, hogy a görbe első részén rövid időn belül hasonló RR-távolságok ellenére úgy tűnt, hogy egészen különböző QT távolságok és T-hullám morfológiák mutatkoznak. Ez nem elképzelhető. Tehát ehelyett sokkal inkább arra kellett gondolni, hogy ami T-hullámnak tűnik, az valójában több annál.
A ritmuszavarok mechanizmusának megfejtésekor a két résztvevő, a pitvarok és kamrák, tehát a P-k és QRS-ek relációjának elemzésére törekszünk. Ehhez először is meg kell találnunk a P-ket. (A QRS-ek általában jobban elkülöníthetők, mert nagyobbak.) A P-k előszeretettel rejtőznek a T-hullámokba. Ilyenkor azonban azok formáját deformálják. Ha P-ket keressük, akkor érdemes olyan elvezetést választani, ahol kicsik a T-k.
Ha az aktuális feladványunkban egy elvezetés kilengésein végighúztuk az ujjunkat, akkor hamar ráismerhettünk, hogy a regisztrátum végén a P-k jól elkülönülnek a T-ktől, a regisztrátum elején pedig beleolvadnak azokba. De, minden QRS előtt találtunk P-t (és minden P-t követ QRS).
Ha van P, akkor az azt jelenti, hogy a ritmuszavar nem pitvarfibrilláció.
Tehát csupán a feladvány EKG-ja alapján sem antikoaguláció, a haemodynamikai stabilitás ismeretében sem cardioversio, illetve majdan pulmonalis vena isolatio sem indokolt, amik egyébként pitvarfibrilláció esetén mind szóba jöhetnek.
Gyakorlásképpen ugyanerről a betegről készített felvételen az egyes elvezetésekben a szinkronpontok elemzésével, a pausák elején és végén lévő ciklusoknál figyeljük meg, hogyan deformálja a P-hullám a T-hullámokat!
Érdekesség, hogy a megfutások második ütése rendre Ashman fenomén szerint szárblokkosan levezetettek. Erről a jelenségről például ebben a feladványban olvashattunk korábban.
Irodalom:
Gouaux, JL; Ashman, R (Sep 1947). "Auricular fibrillation with aberration simulating ventricular paroxysmal tachycardia". American Heart Journal. 34 (3): 366–73.