A címben olvasható érdekes elrendeződést a mentő által húzott EKG-n lehetett megfigyelni. A jelenség magyarázatához -mely egyben a feladvány maga- az SBO-n készített EKG gondos elemzésével juthatunk el. Figyeljük meg a második EKG-n előforduló széles(ebb) QRS-ek környezetét!
mentő által készített kétcsatornás ritmuscsík
Megoldásokat 2013.06.08-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre.
Pitvari tachycardia Wenckebach periodicitással, Ashman fenoménnel
A görbék elemzését a második EKG tanulmányozásával kezdjük. Ezen jól láthatók P hullámok. Kifejezetten a V1-es elvezetésben:
Itt az is remekül kivehető volt, hogy a ~170/min frekvenciájú pitvari tachycardia 3:2-es átvezetéssel, Wenckebach periodicitással vezetődik le. Ha ugyanezt a szakaszt vizsgáljuk a III-s elvezetésben, akkor azt látjuk, hogy alig vehető észre P, azonban minden második QRS más:
Ha a mentő által készített (chronológiailag korábbi) EKG-n nézzük a III-s elvezetést, úgy azt látjuk, hogy nem kettes, hanem hármas csoportok vannak, amik közül a középső QRS "más". A "harmonikaszerű csoportokban" elhelyezkedő QRS-ek mindig vessék fel Wenckebach periodicitás (AV blokk vagy SA blokk) lehetőségét! Itt a blokkarány 4:3.
A Mobitz I-es typ. II°-ú AVB azon kritériuma is egyértelműen látható, hogy az RR távolságok csökkennek:
Korábban többször találkozhattunk már Wenckebach periodicitással levezetett pitvari tachycardiával (itt, itt és itt is).
Most már csak azt kell megmagyaráznunk, hogy miért széles(ebb)="más" az első EKG-n minden harmadik, a második EKG-n minden második ütés. Ha megfigyeljük, a szélesebb ütés rendre mindig a nagyobb szünet utáni második. Ez a jelenség az Ashman fenomén. Korábban erről részletesen itt olvashattunk. A háttérben az áll, hogy a rövidebb ciklushossz rövidebb, a hosszabb ciklushossz hosszabb refrakter periódust hoz létre a kamrai vezetőrendszerben. Így, ha egy hosszabb RR távolság után hamar jön egy supraventricularis impulzus, az refrakter állapotában éri (a jobb- és a bal szár eltérő refrakteritási tulajdonságai miatt általában) a jobb Tawara szárat és csak a balon tud lefutni létrehozva egy funkcionális JTSZB-t. Jelen rejtvényben nem volt komplett a JTSZB, csak inkomplett formát hozott létre. Felismerésében a fentieken kívül segíthet még az, hogy a kamrai extrasystolék (VES-k) -az interpolált VES-n, kamrai parasystolén kívül- általában teljesen kompenzáltak, míg Ashman jelenség esetén nincs teljesen kompenzált pausa. Illetve, hogy a komplett vagy inkomplett JTSZB-os ütés iniciális vektora nem tér el jelentősen a normál QRS iniciális vektorától, magyarul a QRS-ek eleje hasonló.