A nyáron ez a regisztrátum landolt a Cardioblog postaládájában. Méltó szezonkezdőnek. Indul a tizenhetedik évad. Mi látható rajta?
- Mobitz I-es típusú AV blokk
- 2:1-es AV blokk
- Mindkettő
- Egyik sem
Kétszintű AV-blokk
A klinikumról nem kaptunk információt. Csak ez az egycsatornás ritmuscsík áll rendelkezésünkre.
Feltűnő, hogy sokkal több a P, mint a QRS.
Ha szemügyre vesszük a rögzítés beállításait, akkor feltűnő, hogy a papírsebesség gyorsra van állítva. Ebből adódik, hogy a P-hullámok kicsikék, éles, rövid "huplikként" jelennek meg. Ugyan-emiatt a QRS-ek is keskenynek tűnnek, de valójában legalább 200ms-osak. (Az extrém széles QRS-ek okairól korábban ebben a feladványban értekeztünk.) A P-k frekvenciáján kívül (~75/perc) az állapítható meg, hogy csak nagyjából regulárisak. A morfológiájukról nem sok mondható. Még azt sem tudjuk, melyik elvezetésről van szó. Némi csúszkálás van a PP távolságokban: a regisztrátum elején a PP távolságok kicsit rövidebbek, mint a végén.
Ha megtaláltuk a P-hullámokat, azt vehettük észre, hogy annak ellenére, hogy a PP-távolság a ritmuscsíkon idővel némileg módosul (elején hosszabb, végén rövidebb), a PQ távolságok sosem változnak. A szigorúan, pontosan kétféle PQ távolság - egy rövidebb (~300ms) és egy hosszabb (~600ms) - stabilan, konstans végigkövethető. Tehát nagyon valószínű, hogy az összes QRS valamilyen úton-módon függ a P-hullámoktól. Ellenkező esetben ugyanis a PQ távolságoknak komolyabb variabilitást kellene mutatniuk a PP távolságok változásával. A felvetődő egyszerűbb magyarázat: például, hogy minden rövidebb RR távolságot junkcionális extrasystolék okoznak vagy például, hogy egy magasfokú AV-blokkban (6:1 blokkarány) minden hosszabb RR távolság junkcionális pótütés eredménye (minden ~300ms-al levezetett P hullámot követően (pl a 2.,4., QRS-ek), 2600ms-onként érkezik egy pótütés) nem lehetséges, mert ezekben az esetekben a PP-k változásakor a PQ-knak is módosulnia kellene. A pótütés teória azzal is cáfolható, hogy ez esetben a 7. QRS-nek is 2600ms-ra már meg kellene érkeznie, de itt az RR távolság 2800ms.
Olyan esetekben, amikor a QRS-ek csoportokban (ún. group beating) helyezkednek el, mindig jusson eszünkbe a Wenckebach periodicitás lehetősége (legyen az atrioventricularis vagy sinuatrialis szintű)! Most azonban sokkal több P-hullám volt, mint QRS, így ez nehezen volt elképzelhető.
Hacsaknem minden második P-hullámot gondolatban "eltüntettünk". Akkor kijött a minta egy 3:2-es (és a regisztrátum közepén egy ízben 2:1-es) blokkaránnyal.
Ez rávezethetett minket a megfejtésre, az úgynevezett "kétszintű AV-blokk" ritka fenoménjára. Az érthetőség kedvéért létradiagrammon ábrázoljuk a jelenséget:
Korábban ebben a feladványban bradycardia, ebben a feladványban tachycardia esetén találkozhattunk ilyesmivel.
Irodlom:
- Kosowsky BD, Latif P, Radoff AM. Multilevel atrioventricular block. Circulation. 1976 Dec;54(6):914-21.
- Slama R, Leclercq JF, Rosengarten M, et al. Multilevel block in the atrioventricular node during atrial tachycardia and flutter alternating with Wenckebach phenomenon. Heart 1979;42:463-470.
- Chuang YT, Ueng KC, Tsai CF. Grouped Beating After Acute Inferior Myocardial Infarction. Circulation. 2021 Nov 2;144(18):1518-1520.