A 65 év körüli férfi kórelőzményéből kiemelendő kezelt hypertonia 2-es típusú diabetes mellitus, hyperlipidaemia, COPD és carotis sinus hyperaesthesia miatt VVI pacemaker beültetés, JTSZB. Aktuálisan malignoma miatti elektív pajzsmirigy műtét utáni napon panaszol mellkasi fájdalmat. Mi a legvalószínűbb diagnózis és mi a teendő?

1. Az EKG-n a korábban már leírt JTSZB látható – specifikus teendő fájdalomcsillapításon kívül nincs
2. Anterior ischaemia – vérkép és vérnyomás rendezése
3. Posterior STEMI -azonnali PCI
4. Kamrai akceleráció – bétablokkoló kezelés
5. Bigemin pitvari extrasystolia – verapamil beállítása
6. Hpothermia – óvatos felmelegítés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Posterior STEMI JTSZB mellett

Előző feladványunkban arról olvashattunk, hogy BTSZB-ban sokszor nehéz lehet vagy éppen lehetetlenné is válhat a széles QRS-t követő szekunder obligát repolarizációs zavar miatt a coronaria occlusiora utaló ST-szakasz deviáció értékelése. BTSZB eseténa Sgarbossa-kritériumok segítenek  az akut szívinfarktus felismerésében:

1. QRS fő kitérésével konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
2. V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
3. QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)

Három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut szívinfarktus. Az utolsó kritérium kevésbé erős (csak 2 pontot ér), mivel  a nagy QRS amplitúdókhoz fennálló szívizomischaemia nélkül egyébként is nagy repolarizációs kilengések is társulhatnak (pl. egyidejű bal kamra hypertrophia esetén).

A Smith-féle módosított kritériumrendszer, nem az ST-szakasz abszolút deviációját veszi figyelembe, hanem azt a depolarizáció nagyságához viszonyítja. Általánosságban szerencsésebb ez a szemlélet, hiszen az unipoláris elvezetésekben egy adott hullám nagyságát jelentősen befolyásolja a szív és az elektróda köztük lévő közeg ingerületvezetési képessége.

Eszerint fennálló BTSZB vagy jobb kamrai pacemaker hajtás mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra:

1. Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével konkordáló ST-eleváció
2. V1-3 közül legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével konkordáló ST-depresszió
3. Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével diszkordáns ST-eleváció, aminek mértéke meghaladja a megelőző S-hullám amplitúdójának az 1/4-ét

Jelenleg azonban nem BTSZB, hanem JTSZB volt az intraventricularis vezetési zavar. Jobb szár-blokk mellett rendszerint nem szokott problémát jelenteni a coronaria occlusiora utaló ST-eleváció felismerése, hiszen a JTSZB-ot követő szekunder ST-deviációt (ST-depressziót) főként a V1-3 elvezetésekben láthatjuk. A többi elvezetésben sem ST-depresszió, sem ST-eleváció nem jellemző. Ha tehát szívinfarktusra jellemző tünetek esetén JTSZB mellett, vagy éppen annak következményeként V1-3-ban ST-elevációt látunk akkor azonnali reperfúziós stratégiát kell választanunk. De már akkor is a koszorúér elzáródás erős gyanújának kell megfogalmazódia (!), ha akár csak hiányzik a jellegzetes descendáló ST-depresszió.

Aktuálisan azonban éppen az volt a becsapós, hogy a coronaria occlusio ott eredményezett ST-depressziót, ahol JTSZB-mellett amúgy is várnánk. A posterior STEMI felismerése azért lehet nehezebb, mert a 12-elvezetéses EKG-n a hátsó falnak nincs direkt elektróda reprezentációja. A hátsó fali ST-eleváció kiegészítő elvezetések használatával: dorsalis vagy paravertebralis elvezetések segítségével vizualizálható. Ellenkező esetben csupán a tükörkép jelekből tudunk rá következtetni: amennyiben szívinfarktusra utaló klinikum mellett a legnagyobb mértékű ST-depresszió a V2-4 elvezetésekben látható, akkor gondoljunk posterior STEMI-re mindaddig, amíg annak ellenkezőjéről meg nem bizonyosodtunk!

Ezzel szemben demand ischaemiában (anaemia, thyreotoxicosis, sepsis stb. miatti tachycardia+/- stabil coronaria stenosis) a legnagyobb kitérésű ST-depressziót általában a V4-6-elvezetésekben láthatjuk inferior ST depressziókkal vagy anélkül.

A STEMI felismerését most az segítette, hogy nemcsak az ST-depressziók jelentős fokozódása, mélyülése látszott az anterio-septalis elvezetésekben (tükörképként), hanem az inferior elvezetésekben is mutatkozott némi ST-eleváció. Ahhoz, hogy korrekt véleményt tudjunk mondani az ST-deviációról, figyelni kell arra, hogy hol van a J-pont, ahol a QRS átmegy az ST-szakaszba. Az alább berajzolt segédvonalak segítenek vizualizálni a szimultán inferior ST-elevációt is.

Az urgens coronarographia a hátsó falat ellátó CX occlusioját írta le:

És az intervenció után nyilvánvalóvá vált, az inferior és posterior STEMI-k visszafejlődése, íme:

Figyeljük meg, hogy hogyan néz a beavatkozás előtt és után készített görbe ki, ha - mint ahogy a tükörkép-jelenségeknél szoktuk - a feje tetejére állítva, a fonákja felől nézzük:

És most gondolatban vessük össze az előzőeket, ha a Smith-féle utolsó kritériumban foglaltak: ("Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével diszkordáns ST-eleváció, aminek mértéke meghaladja a megelőző S-hullám amplitúdójának az 1/4-ét") szerint értékelnénk! Vajon máskor is működik a Smith-féle módosított Sgarbossa kritérium a JTSZB melletti posterior STEMI további eseteiben is?!?...

Irodalom.:

Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487

Smith, Stephen W. et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 766 - 776

Rich MW, Imburgia M, King TR, Fischer KC, Kovach KL. Electrocardiographic diagnosis of remote posterior wall myocardial infarction using unipolar posterior lead V9. Chest. 1989;96(3):489–493.

Van Gorselen EOF, Verheugt FWA, Meursing BTJ, Oude Ophuis AJM. Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon. Neth Heart J. 2007;15(1):16–21.

Perloff JK. The recognition of strictly posterior myocardial infarction by conventional scalar electrocardiography. Circulation. 1964;30(5):706–718.

• Tweet