Az aethylizáló, 40 év körüli beteg heteroanamnesis szerint az elmúlt napokban mellkasi panaszokat említett, majd hajnali munkakezdéskor, összeesett. A környezetében állók CPR-t kezdtek. A kiérkező mentőegység kamrafibrillációt észlelt iniciálisan, amit a harmadik defibrillálással sikerült terminálni. Az ügyeletes PCI labor területi SBO-s ellátását, szükség esetén újabb referálását javasolta.
Mi látható a mentők kamrafibrilláció terminációja után készített és az SBO-n érkezéskor készített EKG-kon?
- Nem is volt kamrafibrillációja a betegnek, az EKG-n műtermék látható
- STEMI EKG jelei
- Subendocardialis ischaemia EKG jelei
- Tüdőembólia EKG jelei
- Agyi történésre utaló EKG jelek
Posterior STEMI
A Cardioblogon több alkalommal foglalkoztunk már a posterior STEMI diagnosztikus kihívásaival.
Aktuálisan nem az egycsatornás görbén a kamrafibrilláció DC sokkal történő sikeres megszüntetését követő jelentős ST-eleváció hívta föl a figyelmet a lehetséges (coronaria) occlusiv myocardialis infarktusra (OMI), hiszen az átmeneti ST-eleváció ilyenkor szinte várt velejáró.
A beavatkozást követően, a mentők által készített első EKG-n alig látható, majd a nagyon helyesen, röviddel ezt követően elkészített második EKG-n a V3-5-ben markánsabban kifejlődő ST-depressiok terelték a hátsó fali STEMI-re a gyanút.
Az ST-segmentum deviációja is egy vektor. Ami az egyik irányból pozitív kilengés, az az ellentétes oldalról vizsgálva negatív kilengésnek mutatkozik.
Általánosságban elmondható, hogy a szívizom vér/oxigén igénye és kínálata közti szekunder diszkrepancia okán (pl súlyos anaemia, thyreotoxicosis vagy egyéb okú tachycardia (pl sepsis)) vagy egy meglévő, stabil koszorúér-szűkület mellett fellépő (subendocardialis) ischaemia legtöbbször az inferior és V4-6 elvezetésekben hoz létre maximális ST-depressziót. (Fontos hangsúlyozni, hogy ilyenkor az EKG-jelek alapján legtöbbször nem lehet arról nyilatkozni, hogy melyik koszorúér érintett.) Azonban, ha az ST-depresszió maximális kilengése a V3-4-ben van és mindezt egy markáns, pozitív T-hullám követi, akkor megfelelő klinikum esetén mindaddig posterior STEMI-nek, azaz CX vagy RCA elzáródásnak kell tartanunk, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik. A hagyományos 12-elvezetéses EKG-n a hátsó fali STEMI tükörkép-jelenségeit láthatjuk csak. A V2-5-ben mutatkozó ST-depressziók után idővel kialakulhatnak a posterior STEMI patológiás Q-hullámai is, amik a V1-3-ban az iniciális R-hullámok amplitúdó-növekedésében nyilvánul meg.
Magas időfaktorú kórképekben a gyakori mintavétel hathatós segítséget jelent a differenciáldiagnosztikában. Jelen ellátás során is többször készítettek EKG-t. Emiatt nyílhatott egyáltalán lehetőség a háttér tisztázására. Lássuk be, igen jó szeműnek kell lenni, hogy észrevegyük a jelzett ST -eltéréseket a mentő által készített első EKG-n. Legutóbb ebben a feladványban olvashattunk elsőre talán nehezebben, a későbbi EKG-n már könnyebben felismerhető posterior STEMI-ről.
A fenti klinikum, hirtelen szívhalált eredményező, sokkolandó ritmus, EKG eltérések esetén nem a legközelebbi SBO-n történő kivizsgálással, hanem mihamarabbi invazív coronaria status tisztázással jár a beteg a legjobban.
A coronarographia eredménye szerint ép, bifurkáló főtörzs, a csúcson áthajló, érdemi szűkülettől mentes LAD ábrázolódott. A non domináns, két gracilis marginális ágra oszló CX-en a bifurcatio előtt látszott rövid plakk ruptura (a kiáramlásban TIMI III flow). Ennek intervencióját végezték DES implantációval. A domináns jobb koszorúér érfalegyenetlenségekkel terhelt, szignifikáns szűkülettől mentesnek látszott.
Irodalom:
- Perloff J. The recognition of strictly posterior myocardial infarction by conventional scalar electrocardiography. Circulation 1964;30: 706-18.
- van Gorselen EO, Verheugt FW, Meursing BT, Oude Ophius AJ. Posterior myocardial infarction: the dark side of the moon. Neth Heart J. 2007 Jan;15(1):16–21
- Agarwal JB, Khaw K, Aurignac F, LoCurto A. Importance of posterior chest leads in patients with suspected myocardial infarction, but nondiagnostic, routine 12-lead electrocardiogram. Am J Cardiol. 1999 Feb 1;83(3):323–6.
- Schmitt C, Lehmann G, Schmieder S, et al. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel: limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads. Chest 2001;120:1540-6.