A következő felvételt dr Bognár Attila küldte a Cardioblognak. A 78 éves, kezelt hypertoniás betegről jogosítvány megújítása előtt szűrő jelleggel készült EKG. Tünet és panaszmentes.
Mi látható az EKG-ján?
- Mobitz I-es típusú SA blokk
- Mobitz II-es típusú SA blokk
- 2:1-es SA blokk
- Több válasz is helyes
- Egyik sem
Blokkolt supraventricularis extrasystolia
A regisztrátum vizsgálatakor a leginkább szembeötlő, hogy a QRS-ek párosával helyezkednek el. Kétféle RR távolság van. A hosszabb RR távolság azonban rövidebb, mint a rövidebb RR távolság kétszerese. További megfigyelés, hogy a QRS-ek előtt rendre, azonos átvezetési idővel, azonos morfológiával, jól kivehető sinus P-hullámok mutatkoznak. A sinus P hullámok közötti intervallumok megegyeznek a QRS-ek közti távolságokkal, ugyanazt a mintázatot mutatják: van egy rövidebb és van egy hosszabb.
Jogosan merülhetne fel a lehetőség, hogy egy 3:2 arányú sinuatrialis Wenckebach-hal val dolgunk. Ha a szünet hosszúsága éppen a PP távolság kétszerese lenne, akkor Mobitz II-es típusú SA blokkra kellene gondolnunk. Felmerülhetne annak a lehetősége is, hogy a sinuscsomó közeléből származó (ezért szinte változatlan P-hullám morfológiával és PQ-val járó) bigemin extrasystolia eredményezi ezt a képet kompenzációs pausával, de a leginkább valószínű mechanizmusra akkor derülhet fény, ha úgy indulunk neki az EKG-elemzésnek, ahogy arról már nagyon sokszor ejtettünk szót a Cardioblogon:
Ritmuszavarok elemzésénél fontos a két résztvevő, a pitvarok és kamrák viszonyának elemzése. Ehhez először azonosítanunk kell a P-hullámokat (az összeset). A QRS-eket általában könnyebb megtalálni. Érdemes ott keresgélni, ahol valami változás van ("hiba a sormintában"). Sokszor segít, ha húzzuk az ujjunkat a regisztrátumon és összehasonlítjuk egymással az egyes ciklusok hullámmorfológiáját.
Jelenleg azt kellett észrevenni, hogy a pausa előtti T-hullámok morfológiája - legjobban az inferior elvezetésekben - eltér a pausa utáni T-hullám morfológiától. Íme:
Ennek oka, hogy minden második T-hullámba egy, a sinus P-től jelentősen eltérő morfológiájú P-hullám esik, azzal szummálódik. Ezek a P-hullámok azonban blokkolódnak, nem vezetődnek a kamrákra. Másrészt a supraventricularis korai impulzus penetrál a sinuscsomóba is, azt átprogramozza. Ez eredményezi a kompenzációs pausát.
Ha nem látnánk a hullámok alakjában változást -pl. csak a V6-os elvezetést vizsgálnánk- , akkor nem vennénk észre a blokkolt supraventricularis extrasystolékat és tévesen 3:2-es sinuatrialis Wenchebachot diagnosztizálnánk.
Ha a bradycardia tünetet eredményez és annak oka nem eliminálható, akkor pacemaker beültetés lehet indokolt. Ha sinuatrialis blokkunk van, akkor elegendő lehet egy egyelektródás rendszer pitvari ingerléssel. Azonban, ha AV-blokkról van szó, akkor olyan pacemaker kell, ami a kamrában is tud ingerelni.
Aktuálisan a 78 éves páciens úrvezetői engedélyének meghosszabbítása előtt mindenképpen keresnünk kell az okot, hogy miért nem képes egy 680ms-os kapcsolási idővel bíró supraventricularis impulzus a kamrákra jutni. (Ez, ugye 88/perces frekvenciát eredményezne, amit egy intakt rendszernek gond nélkül le kellene vezetnie.) Nem egyértelmű, hogy a blokk supraHis vagy infraHis jelentkezik-e, hiszen a QRS BTSZB morfológiát mutat, tehát potenciálisan az ingerületvezető-rendszer kiterjedt érintettségére is lehet számítani.
Röviden időzzünk el a supraventricularis ES alakján! Jól látható, hogy az inferior elvezetésekben ezek a P-k negatívak, azaz a pitvarok ilyenkor alulról felfelé aktiválódnak. Az is megállapítható, hogy rövidebb idő alatt depolarizálja az ES a pitvarokat, mint a sinuscsomó által generált impulzus. Azaz a ES P-je keskenyebb. Ez az együttállás a junkció felől aktiválódó pitvarokra, a retrográd P-re szokott jellemző lenni.
(Ínyencek kedvéért azért emlékezzünk meg arról, hogy egyféle EKG-képet számos mechanizmus tud eredményezni. Ad absurdum, a jelen feladványunk esetén, sok fantáziával akár az is elképzelhető lenne, hogy egy kizárólag retrográd vezető járulékos kötegen jelentkező 2:1-es VA blokk hoz létre retrográd P-ket, amik penetrálnak a sinuscsomóma. De ennek kicsi a valószínűsége.)