A legnagyobb valószínűséggel mi a mechanizmusa az alábbi ritmuszavarnak a nyugalmi görbe ismeretében?
- Kamrai tachycardia
- Aberránsan vezetett PSVT
- 2:1-es blokkarányú pitvari flattern
- Pitvari tachyfibrillatio
- Nem lehet megállapítani
Azért kamrai, mert keskeny(ebb)!!
Ökölszabály szerint, ha egy reguláris, széles QRS tachycardiáról nem tudjuk megállapítani, hogy supraventricularis vagy kamrai eredetű-e, mindaddig tartsuk és kezeljük kamrainak, amíg annak az ellenkezője be nem bizonyosodik. Aktuálisan most nem volt látható jól elkülöníthető P-hullám, ami, ha disszociálva jelenik meg a QRS-ektől, akkor az a ritmuszavar ventricularis eredetét igazolja. Ugyanúgy kamrai eredetre utalhat, ha csak részleges pitvar-kamrai disszociáció, azaz befogott és fúziós ütések mutatkoznak.
Most egy teljesen más jelből kellett a ritmuszavar kamrai eredetére következtetnünk: a QRS-morfológia paradox lekeskenyedése kamrai tachycardiában:
Amennyiben a beteg supraventricularis eredetű alapritmusa mellett állandósult intraventricularis vezetési zavar – jobb- vagy bal-Tawara-szárblokk vagy nem specifikus intraventricularis vezetési zavar – áll fenn, a kamrai depolarizáció kiszélesedett QRS-komplexumot eredményez. Kamrai tachycardia (VT) esetén, ha a kamrai ektópiás fókusz vagy reentry kör az interventricularis septum közelében helyezkedik el, a kamrai aktiváció gyorsabb lehet a supraventicularis eredetű, aberránsan levezetett alapritmushoz képest. A kamrai eredetű ingerület terjedése ilyenkor rövidebb idő alatt szimultánabb módon érheti el a két kamra munkaizomzatát, mint a szárblokkal levezetett supraventricularis eredetű ingerületvezetés során.
A supraventricularis eredetű tachycardiák (SVT) – függetlenül a frekvenciától – az alapállapotban már fennálló vezetési pályát használják, így a QRS-szélesség az alap EKG-hoz képest nem változik, vagy frekvenciafüggő módon akár inkább még tovább szélesedik. A tachycardia alatt jelentkező relatív QRS-keskenyedés patognomonikus jele a kamrai eredetnek. Kizárólag egy kamrai fókusz képes az aberránsan levezetett supraventricularis eredetű ingerületterjedésnél "szinkronabb", egyúttal gyorsabb aktivációs szekvenciát, azaz keskenyebb QRS-t létrehozni
Korábban ebben a feladványban találkoztunk hasonlóval.
Köszönjük szépen az érdekes EKG-t dr Somogyi Szabinának, aki dr Szegedi Nándor közvetítésével érdemesnek találta a Cardioblogban bemutatni. (Továbbra is várunk minden érdekesnek gondolt esetet az ekg.megfejtes[kukac]gmail.com e-mail címre!)
Irodalom:
Miguel A. Arias, Laura Domínguez-Pérez, Marta Pachón, Luis Rodríguez-Padial, Wide QRS tachycardia complexes narrower than baseline: an uncommon electrocardiographic clue for ventricular tachycardia, EP Europace, Volume 10, Issue 11, November 2008, Page 1356,