Ez az eset 10 éve történt, még medika koromban találkoztam vele, de annyi, máig érvényes tanulsággal szolgált, hogy érdemesnek gondoltam megosztani. Az idő múlása azonban meglátszik a videók és ábrák minőségén is, ami miatt előre is elnézést kérek!
Az akkor 71 éves hipertóniás, cukorbeteg, dohányzó, gyomor és nyombél fekéllyel kezelt, obliteratív verőérbetegségben szenvedő nőbeteg 1999 nyarán kapott mitrális és aorta regurgitáció miatt két műbillentyűt, valamint 3-ér betegsége miatt coronária bypass graftokat. Egy évvel később alsó végtagi érrekonstrukció történt.
2005 januárjában nem gyógyuló cruralis fekély miatt jobb alsó végtagi amputáció történt. A preoperatív echo jó systolés funkciót mutatott, jó műbillentyű funkciókkal (mitrális műbillentyű átlag grádiens: 4 Hgmm, aorta műbillentyű csúcs grádiens 23 Hgmm). A rehabilitáció két hónapja LMWH-t kapott, profilaktikus dózisban. Április elején súlyos dyspnoe, és palpitáció miatt került kórházba, ahol az elvégzett transthoracalis echo a mitrális műbillentyű felett 9,5 Hgmm-es grádienst mért enyhén csökkent ejekciós frakció mellett (EF: 48%). Az INR értéke 1,3 volt. A mitrális műbillentyű pitvari felszínét (ahol thrombus, endocarditis előszeretettel megtapad) thransthoacalisan nem, csak transoesophagealisan lehet vizsgálni. A TEE vizsgálattal a műbillentyű laterális lemeze jól mozgott, de a mediális lemez félig nyitott helyzetben rögzült, benne egy 2,1 cm2-es thrombus volt igazolható (1. videó, 1. ábra).
Az anamnézisre való tekintettel coronarographia és gastroscopia is történt. Az előbbi kapcsán jól vezető graftokat találtunk, a gyomortükrözés azonban vérzékeny gyomorfekélyt igazolt. Ezek tükrében iv. Na-Heparin és iv. protonpumpa gátló kezelés mellett döntöttünk. Egy héttel később, a kontroll TEE vizsgálat a thrombus növekedését igazolta (2,7 cm2), valamint mobilis szálcsák jelentek meg a kereten és a magán a thrombuson is, valamint a laterális lemez mozgása is korlátozottá vált, miközben a grádiens nem változott (2. videó, 2. ábra).
A másnap elvégzett kontroll gastroscopia szerint a fekély begyógyult, így Streptokinase-zal thrombolysist kezdtünk, melynek szövődményeként bal oldali art. axillaris embolizáció történt, de a kezelést folytatva az embolus feloldódott. 48 órával a lysis után a thrombus eltűnt, a grádiens 1,2 Hgmm lett (3. videó).
A beteget még 3 évig követtük, végig tünetmentes volt.
Kritikus állapotú beteg, nagyméretű obstruktív műbillentyű thrombosisa esetén az akkor érvényben lévő ajánlások az azonnali műtétet javasolták. A mi esetünkben a beteg vérző fekélye mind a műtétet, mind a lysist kontraindikálta, ezért átmenetileg Na-heparint kapott, ami mellett a thrombosis progrediált. Miután a gyomorfekély begyógyult, megszűnt a lysis kontraindikációja, így sikeres lysis történt.
Az alábbi algoritmus a 2012-es ESC guideline-ból való az obstruktív műbillentyű thrombosis kezelését illetően:
