Folytassuk “mi a közös?” játékunkat! Ez most valószínűleg egyszerűbb lesz.
Az első görbe egy postinfarktusos, szívműtött palié (a szívműtöttek EKG-ján sokszor teljesen atypusos QRS morfológiát látunk), a második egy NSTEMI-s emberé PCI után. Ne is pepecseljünk a görbék részletes elemzésével! Inkább koncentráljuk az alább kiemeltekre!
Ez utóbbinál a kakukktojás ciklus után külön érdekességre lelhetünk.
Megfejtést most kivételesen 2011.03.11-én, péntek éjfélig küldjetek az ekg.megfejtes@gmail.com e-mail címre! (Az újak írják meg, milyen néven szeretnének részt venni a játékban!)
II/13. megfejtés. Junkcionális extrasystole
Tizenharmadik rejtvényünk nem volt különösebben nehéz. Talán ezért érkezett kevés megfejtés. Közülük Passacaglia elemzését választottam ki:
... megítélésem szerint mindkét esetben egy supraventriculatis extrasystole jelenik meg az EKG-n, mely legvalószínűbben a junkcióból jön (ellenben nem látok retrográd P-t). Az első esetben az extrasystole kompenzált, a másodikban interkalált. Az extra QRS-ek morfológiája igen hasonló, de minimálisan különbözik (főleg amplitúdóban)."
Az első görbén a II-s elvezetést éredemes figyelni, ahogy azt ki is emeltem. Ne tévesszen meg bennünket a QRS legvégső r csipkéje, ami felvetheti a gyanút bennünk, hogy köztes P, de ha a többi elvezetést vizsgáljuk ebben az időben, látható, hogy valóban a QRS része! A kakukktojás ciklus morfológiája nagyon hasonlít a többire, így nehéz azt mondani rá, hogy kamrai eredetű lenne. Annak elenére, hogy bár keskenynek tűnik, 0,16s szélességű, mint a többi is- ezt az automata elemző is "benézi". (Az automata elemző tévedésének felismerése olykor segíthet a diagnózis felállításában.) De mégis egy kicsit más. Az eredetihez hasonlító, de mégis egy kicsit különböző, junkcionális eredetű QRS morfológiát több korábbi rejtvényünkben is már megfigyelhettük. Itt is és itt is.
A sinus P-k regulárisan követik egymást. A közvetlenül a junkcionális extrasystole mögé eső P nem retrográd, nem a junkcionális ES hozza létre, hanem egyértelműen pozitív. Értelemszerűen nem tud átvezetődni. Létrejön egy teljes kompenzációs pausa.
A második görbén is egy junkcionáis extrasytole látható (keskeny a QRS és nincs előtte P), azonban ez nem hoz létre kompenzációs pausát: interpolált junkcionális ES. Morfológiája azonban jelentősebben eltér a többi ütéstől. Valószínűleg azért, mert a jobb Tawara szár refrakteritása hosszabb, így ez inkomplett JTSZB-kal vezetődik le (lsd. V1-ben QS helyett Qr és I-ben R helyett Rs morfológia).
Sokkal érdekesebb viszont a junkcionális ES után következő, regulárisan érkező sinus P átvezetése, ami a korábbiakhoz képest (PQ:0,16s) jelentősen megnyúlik (PQ:0,24s). Ez a jelenség (ún. "jump" ??!) felvetheti bennünk a kettős pálya jelenlétének gyanúját, (de azt nem bizonyítja, mint az "empty Wenckebach" fenomén /lsd.kommenetet!/), hiszen az AV csomó vezetése decrementális. Azaz minél gyakrabban ingereljük, annál lassabban fog átvezetni védve ezzel a kamrát. Ebben elektrofiziológiai vizsgálat tudna igazságot tenni.
Összegezve tehát: a junkcionális extrasystole miatt a regulárisan érkező sinus P az első esteben teljesen blokkolódik, a második esetben azonban megnyúlt PQ-val levezetődik- akár azért, mert a gyorsan (norm. PQ) levezető, de ritkábban ingerelhető (hosszabb refrakteritású) gyors pálya nem, de a lassan levezető (hosszabb PQ), de gyakrabban ingerelhető (refrakteritása rövidebb) lassú páyára terelődve leviszi.