Mi az EKG-n látható jelenség magyarázata?
Hányféle és hány darab extrasystole látható az alábbi regisztrátumon?
Megfejtéseket 2014.08.02-ig tudok küldeni az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre. Egyelőre versenyen kívül. Az új, 2014/15-ös versenyszezon ősszel fog indulni.
Hat kamrai (és két supraventricularis?)
Olvassunk bele egyik megfejtőnk gondolataiba!
Első ábrán: interpolált kamrai extrasystolék, a jelenség lényege, hogy a VES-t nem követi kompenzációs pauza, a normálisan (VES nélkül) soron következő sinus ingerület le tud vezetődni a kamrákra. A második ábrán 6 db extrasystole látható (mind kamrai), ebből 4 interpolált, 2-t kompenzációs pauza követ. Az interpolált és nem interpolált ES-k repolarizációja között is észlelhető a különbség, mert az egyiknél csak retrográd P van, az interpoláltnál vsz. az anterográd és retrográd pitvari aktiváció egyesül. Még egy megjegyzés (arra az esetre ha a magas szám ill. egyféle morfológia miatt ablációban is gondolkodunk): a QRS viszonylag keskeny, átmeneti zóna V4-ben, II-ben pozitív, III-ban negatív, ami mid-septalis ill. anteroseptalis eredetet valószínűsít (normál ingerületvezető rendszer közelsége!)
A feladványban látható ritmusos ritmustalanságot azért volt nehéz értelmezni, mert nem látszanak jól a P hullámok. Azaz csak minden harmadik QRS előtt látható tisztán kivehető P. Ezek után az ütések után széles QRS-ek, majd ezeket követően az elsővel megegyező morfológiájú ütések jönnek, melyek előtt azonban nem látszik jól P.
A hármas ciklusok RR távolságai mind különbözőek. A ciklusok első ütései sinus eredetűek. A P morfológiája bal pitvari terhelés lehetőségét veti fel. A PQ távolság normális. A széles QRS-ek kamrai extrasystolék (VES-k), értelemszerűen hiányzik előlük a P. Első blikkre a hármas ciklusok utolsó tagjai előtt sem látható rendesen P, ezért jogosan juthatna eszünkbe, hogy ezek junkcionális extrasystolék.
Alaposabb szemlélődéssel azonban a P-ket felfedezhetjük a VES-k T hullámaiba rejtőzve. A pontos tanulmányozáshoz megfelelő elvezetést kell választanunk. Jelen esetben a V1-ben mutatkozik olyan konstelláció, hogy a VES-ek T hullámai és a P-k eltérő polaritásúak, a V6-ban pedig kellően kicsik a T-k a P-khez viszonyítva.
A V1-ben nagyok és negatívak, meredek szárúak a P-k, így könnyen fülön csíphetjük őket, ahogy a lapos, pozitív T-ket deformálják. Íme:
V6-ban, ha a két jól látszó P közti távolságot megfelezzük, az pontosan a VES T hullámának éles pozitív kilengésére fog esni:
A PP távolságok egyformák, azonban a levezetett ütések RR távolságai különbözőek. Ez azért van, mert a levezetett sinus P-khez különböző PQ tartozik. A VES utáni ütések PQ-ja hosszabb. Ennek a jelenségnek lehet az a magyarázata, hogy a VES impulzusa retrográd a junkcióra terjed és a soron következő sinus P a junkció refrakteritása miatt csak késve tud a kamrára terjedni. Abban az esetben pedig, ha (az alig megfigyelhető) sinus aritmia gyorsabb frekvenciát eredményez, a VES utáni P már nem is tud a kamrákra terjedni, blokkolódik, és egy kompenzációs pauza jön létre. Ilyen figyelhető meg az első ábra aVR, aVL, aVF elvezetéseinek utolsó széles QRS ütése, és a második görbe negyedik és hatodik széles QRS ütése után.
Még aprólékosabb elemzéssel felvetődhet, hogy a blokkolt P-k nem is sinus eredetűek, hiszen morfológiájuk a többitől eltér, ezen kívül a sinusnál egy kicsivel korábban érkeznek. Ebben az esetben viszont azt mondhatjuk, hogy a 6 VES mellett a második görbén 2db supraventricularis ES is látható, amik azonban -az előbb részletezettek szerint - blokkolódtak.
Hogy különbözőek-e a P (T) morfológiák, ki-ki döntse el maga. A klinikum szempontjából valószínűleg akadémikus.
A VES-ek a sinus működésébe nem szólnak bele, de az AV junkcióéba igen. Tulajdonképpen tehát nem beszélhetünk klasszikus interpolált VES-ekről, hiszen mások azok a keskeny QRS-ek közötti RR távolságok, amik közrefognak egy VES, mint azok, amik nem.