A Cardioblog gyakorlatának megfelelően a versenyévad lezárása után a versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezik EKG-kal. Nyári feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket. Ezek az esetek rendszerint valamilyen ok miatt nem szerepeltethetők versenyjátékban, de mégis érdekesek.
Mi látható a nyári első görbén, melyet egy pacemakeres betegről húztak, akinek pacemaker implantatioja ellenére visszatérő eszméletvesztései voltak. A carotis masszázs alatt rögzített EKG alapján milyen típusú állandó pacemakere van a betegnek?
CSM által kiváltott AV blokk AAI pacemakeres betegnél
Olvassuk Szeged SBO megoldását!
Kezdetben 75/min pacemaker ritmus látható, ahol a P hullámot megelőzően látunk csak spike-ot, illetve a kamrai ütések keskenyek, így valószínű, hogy a saját vezetőrendszeren halad az ingerület.A carotis massage alatt a triggerelt P hullámok megmaradnak, de elveszik a kamrai elektromos tevékenység, majd a manőver végén visszaáll az eredeti ritmus.Megoldásunk szerint a beteg AAI pacemakert visel, a carotis massage okozta [...] AV blokk okozza a látott képet. A pitvarokat viszi a pacemaker, ezért nincs P-hullám asystolia, de az AV blokk miatt a kamrák nem ingerlődnek.Érdekes megjegyezni, hogy a ritmus visszatérésekor látott VES-ben szintén ott van a spike [...]
Korábban ebben a feladványban olvashattunk a carotis masszázs (CSM) alkalmazásáról részletesebben. Ebben a rejtvényben pedig egy olyan ritka konstellációt láthattunk, amikor situs inversusban végeztünk carotis compressiot.
A carotis masszázs során létrejövő, vagus által közvetített paraszimpatikus tónusfokozódás AV blokkot is provokálhat. Kóros esetben ez olyan mértékű lehet, hogy a beteg syncopéját eredményezheti. Ha valaki pacemakert visel, ritkán gondolunk arra, hogy bradycardia áll syncopéja hátterében. A feladványban szereplő beteg esetében a vizsgáló orvos gondossága nélkül nem jutottak volna megfelelő diagnózishoz. A csupán a pitvarban érzékelő és ingerlő (AAI típusú) pacemaker nem nyújt védelmet az AV blokk ellen. Vélhetően korábban sinus arrest miatt kellett a feladványban szereplő betegnek pacemakert kapnia, még az időtájt intakt AV funkció mellett. A sinus dysfunctioról/ SA vezetés zavaráról az is tanúskodik, hogy a kimaradó kamrai kontrakció ellenére a 75/percre beállított alapfrekvenciát nem képes meghaladni a saját pitvari működés. Természetesen figyelembe kell venni azt is, hogy a vagotonia a sinus működést is deprimálhatja. Az AAI pacemaker a leginkább fiziológiás pacemaker. A betegek jelentős része azonban nem tudja megmondani, hogy milyen pacemakere van, a pacemakeres könyvüket pedig rendszerint nem hordják magukkal. Kérdéses esetben egy mellkas RTG segíthet annak megítélésében, hogy hány elektródás rendszerrel állunk szemben, illetve nyilatkozni tud az esetleges elektróda dyslocatiokról vagy elektróda sérülésekről.