Az idei versenyévad utolsó feladványát dr. Alberto Battaglia küldte a Cardioblognak Olaszországból.
Természetesen nincs EKG beteg és klinikum nélkül, de most a játék kedvéért próbáljuk meg csupán az EKG-ból kitalálni, milyen beavatkozáson ment át korábban a beteg, akinek a mellkasán egy median sternotomia hege látható?
Íme a görbék:
Megoldásaitokat 2016.07.09-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
Az idei nyeremények a tavalyival megegyezően:
- Braunwald’s Heart Disease (10th edition) A textbook of cardiovascular medicine
- Littmann Master Cardiology fonendoszkóp
- Syncope (szerk.: Tomcsányi János) és F.Bosch Prakticus II vérnyomásmérő
A Cardioblog gyakorlatának megfelelően a versenyévad lezárása után a versenyévadon kívül, a nyári szünetben is jelentkezni fog majd érdekes EKG-kal. Nyári feladványaink részben azt célozzák, hogy a bátortalanabbak is kipróbálják magukat és tét nélkül küldjenek be megfejtéseket.
Szívtranszplantált beteg EKG-ja
Olvassuk most Cerruti helyes megfigyeléseit:
az öt regisztrátumon észlelt QRS-komplexusok, ST-szakaszok, T-hullámok lényegében azonos morfológiájúak, az a néhány eltérés, amely megfigyelhető (pl.: az első és 5. regisztrátumon V3-ban is R-hullám dominál, míg a második regisztrátumon már S-hullám a fő kitérés ugyanitt) véleményem szerint elektródapozíció-változással magyarázhatóak. Összehasonlítva a többi regisztrátummal szerintem az első EKG-n a mellkasi elvezetések láthatók V1-6-ig (jelöletlenek a görbék).
Ezek alapján a QRS-ST-T morfológia a következő: QRS: 0,12 s, R balra deviál, II-III-aVF-ben rS (bal anterior hemiblokk), aVR-V1-2-ben Q-hullám, aVR-V1-2 (néhol V3-ig) prominens R-hullám (JTSZB-szerű morfológia), V4-6-ig kis r és nagy S hullámok, aVL-ben minimalis ST-depressio, V1-2-ben (néhol V3-ban is) neg T-k.
Az EKG-k ritmusában viszont már van eltérés. Az első EKG-n kb 120/min frekvenciájú, regularis pitvari aktivitás látható (főleg a legfelső elvezetésben látható, mely a QRS-ektől függetlennek tűnik, időnként belevetül a QRS-be, vagy az ST-szakaszba; ezek alapján pitvar-kamrai disszociáció lehetőségét vetve fel. Ugyanakkor valamennyi QRS-t megelőz egy pici, 0,04 s széles hullámocska (lehet, hogy junctionalis, vagy alsópitvari
pótritmus [a szerk.], mely hamarabb depolarizál egy kis pitvari izomzatrészletet?). A QRS-ek itt egyébként regulárisak, a 8. ütés ez alól kivétel, az egy levezetett sinusütésnek tűnik, korábban érkezik a vártnál. Az utána következő RR távolság egyezik az előtte lévő RR távolságokkal, nincs kompenzációs pausa (intermittáló magasabbfokú vezetési zavar lehetősége merül fel). A második EKG-n bár a végtagi elvezetéseken valamelyest irregulárisan jönnek a QRS-ek, a mellkasi elvezetéseken szabályos sinusritmus látható. A harmadik, és a negyedik EKG-n szintén sinusritmust véleményeznék, az 5. regisztrátumon viszont pitvarfibrillatio/fluttern látható (a mellkasi elvezetésekben regularis QRS-ekkel, az F hullámok függetlennek tűnnek a QRS-ektől). A sinusritmusos EKG-kon az AV átvezetés jelzetten megnyúlt, 0,2 s körüli, közel áll az elsőfokú AV blokkhoz (talán már épp eleget is tesz az elsőfokú blokk kritériumának).
Cerruti helyes megfigyelései után olvassuk most RF helyes következtetését:
[...] ami a lenyegi elteres, hogy a P hullamok sokan vannak, gyakorlatilag 2 kulon pitvari aktivitas megy paralell. A muteti heget is figyelembe veve arra gondolok, hogy transzplantalt beteg lehet, akinek a sajat pitvarabol meg lett hagyva egy resz, es az illetve az uj pitvar paralell mukodik. [...]
Figyeljük meg, hogy az első EKG-n remekül kivehető kétféle morfológiájú, egymástól teljesen függetlenül, olykor fuzionáló, egymást deformáló P hullám közül csak az egyik vezetődik a kamrára. Olyan, mintha valakinek két pitvara lenne és ezek egymástól elektromosan elszigetelve külön-külön működnének, de csak az egyiknek van elektromos összeköttetése a kamrákkal.
A jelenséget legjobban a V1 elvezetésben lehet megfigyelni,ami nem meglepő, hiszen ez van a legközelebb a jobb pitvarhoz.
Más elvezetésekben igazán sasszeműnek kell lenni, hogy észre tudjuk venni egy a reguláris ritmus mellett egy mindentől függetlenül működő, apró depolarizációt eredményező kis fókuszt. Minél távolabb megyünk a pitvaroktól, annál kevésbé látszik.
Ez leginkább arra a korábbi feladványra emlékeztethet bennünket, amiben ugyancsak két szív szimultán működését örökítettük meg egyszerre: várandós nőről készítettünk EKG-t és az anyai komplexumok mellett a magzati szívműködés is kivehető volt
A feladvány első görbéjéhez nagyon hasonló képet láthattunk ebben a korábbi feladványban, amikor is egy bal pitvari parasystolia eredményezett egymástól különböző morfológiájú P hullámokat, mely közül csak az egyik vezetődött le a kamrákra. Érdekes volt, hogy a légzési arrhythmia a bal pitvari fókusz tachycardiájában is észrevehető volt.
Szívtranszplantációban az implantált szív denervált, így nem várunk változást Valsalva manőverre a transplantált szív frekvenciájában (ritkán, idővel részleges renerváció előfordulhat). A szív ilyenkor a Frank-Starling mechanizmusnak megfelelően növeli a teljesítményét. Illetve a fizikai igénybevétel során, a keringő katekolaminok kis késéssel eredményezik a frekvencia gyorsulását. Ugyanígy, fáziskéséssel csökken a szív frekvenciája a terhelés befejezése után, illetve a cardiac output meredeken csökken a vénás visszaáramlás csökkenésével. Ezek az adaptív mechanizmusok lehetővé teszik, hogy a szívtranszplantáltak mindennapi szükségleteiket el tudják látni.
A szívtranszplantációnak három fő technikai kivitelezése van:
1974-ben Barnard által választott technikát manapság már ritkán alkalmazzák (főként fixálódott pulmonalis hypertoniásokban, akiknek a donor szív nem tudná leküzdeni a magas pulmonalis rezisztenciát). Ennek során a recipiens szíve mellé, jobb oldalra helyezték be a donor szívet. Anastomosisokat készítettek a a bal pitvarok, az aorta, a pulmonalis főtörzsek, a donor vena cava superiora és a recipiens jobb pitvara között. (Hetrerotop szívtranszplantáció). Ezeknek a betegeknek az EKG-ján nemcsak két külön P hullám, hanem két különféle QRS komplexum is látható.
Az orthotop transplantációnak két formája van.
A bicavalis forma, mely során a nagyerek szintjén készül az anastomosis. Ennek során, noha hosszabb a beavatkozás (a donor szív ischaemiás ideje), megmaradnak a normális pitvari térfogatok, alacsonyabb marad a jobb pitvari nyomás, relatíve ritkábban alakulnak ki secundaer arrhythmiák. Hátránya lehet, a műtétet követő vena cava superior stenosis, mely leggyakrabban akkor alakul ki, ha a donor és a recipiens között jelentősebb méretbeli különbségek vannak.
A biatrialis formában a donor jobb pitvarát varrják a recipiens jobb pitvarához. Ebben a formában a egy jelentősen emelkedett pitvari térfogatot eredményez, melynek következménye, hogy a kamrai telődésben kevésbé tud részt venni a jobb pitvar. Jobb kamra elégtelenséghez, tricuspidalis és mitralis elégtelenséghez és sinuscsomó dysfunctiohoz vezetve.
A legkülönfélébb ritmuszavarok alakulhatnak ki a transplantált szívben. Ritkán elektromos összeköttetés alakul ki a donor és recipiens pitvarrészlete között. Az utóbbiban fennálló pitvarfibrilláció a donor szívre terjedhet, akár csak a sinus ingerület is, ami pitvari parasystolia képét hozza létre. A biatrialis formában gyakori jobb pitvari nyomásfokozódás eredményeképpen sokszor pitvari flattern jön létre, melynek kiváló anatómiai alapját képezhetik a varratok hegszövetei is, de a hagyományos isthmus dependens forma is gyakori. Különböző ritmuszavarok azonban a transplantált szívben rejekciót is jelezhetnek. Ezen kívül az allograft vasculopathia okozta ischaemia kamrai ritmuszavarokat is eredményezhet. És tekintettel arra, hogy a szív denervált, anginás panaszokról a betegek nem számolnak be. Az allograft vasculopathia kimutatásáról korábban ebben a CT-s bejegyzésben olvashattunk bővebben.
Az utolsó görbén látható ritmuszavar is egy akut rejekció következtében kialakult atípusos flattern, melyről számos érdekesség vethető fel. Egyrészt látható a flatterntől disszociálva láthatók a recipiens P hullámai. Másrészt a pitvari flattern nagy valószínűséggel kétszintű blokkal vezetődik a kamrákra. Minden második pitvari impulzus a blokkolt, a levezetődők, pedig disztálisabban egy Wenckebach típusú blokkal hoznak létre kamrai aktivációt. Ennek bebizonyítására a regisztrátum nem elég hosszú, de mindenképpen felvethető.
Fontos hangsúlyozni, hogy a szívtranszplantáltak hypersensitivek adenosinra (használatáról korábban itt olvashattunk), ezért náluk töredék dózisok alkalmazása jön számításba. Természetesen haemodynamikai instabilitás esetén cardioversio szükséges. Illetve elektrofiziológiai módszerek, abláció lehet ellátásukban segítségre.
Ezzel a rejtvénnyel lezárult a hetedik Cardioblog versenyévad, melynek győztesei Cerruti és RF holtversenyben, harmadik helyezett a Szeged SBO csapata. Nekik és minden idei résztvevőnek szívből gratulálok! A nyeremények átvételéről emailben egyeztetni fogok a győztesekkel.