A 45 éves férfibetegnek nagyjából öt éve ismert otthoni mérésekkor kb 150/90Hgmm-es vérnyomásokkal járó hypertonia betegsége, melyre gyógyszert nem szed. Ülőmunkája van, enyhe testsúlyfelesleget gyűjtött az elmúlt évek során. Nem dohányzik. Laborvizsgálata évek óta nem volt. Egyéb ismert betegsége nincs. Aktuálisan pár perces, erős, jobb oldali, jobb vállba sugárzó szúró-nyomónak elmondott mellkasi fájdalma volt enyhe verejtékezéssel a számítógép előtt ülve. Dyspnoe, hányinger nem kísérte. Ugyanezen panasza jó egy óra múlva megismétlődött zuhanyzás közben, ami miatt saját gépkocsival felesége a sürgősségi osztályra behozta. Az autótól a betegfelvételi pultig kifejezett gyengeség miatt már nehezen tudott elsétálni, ezalatt mellkasi panasza nem volt. Ülve, a triage-ra várva hamar ismét panaszmentessé vált.
Ez a panaszmentes állapotában készített felvételi EKG-ja:
Fizikális vizsgálattal a 170/100Hgmm-es vérnyomásán kívül kórjelző nem észlelhető.
Laborvizsgálati eredmények normális vérképet, enyhén emelkedett vércukor értéket (nem éhgyomri), normális vesefunkciót és ionstatust, jelzett troponin emelkedést (normál érték kétszerese) és normális d-dimert mutatnak. Mellkas RTG negatív statust rögzít.
Pár óra múlva, amikor a laborvizsgálatok és a mellkas RTG vizsgálat elkészült, vérnyomása 165/90Hgmm-re csökkent, a továbbra is panaszmentes állapotában végzett kontroll EKG pedig ezt mutatta:
Melyik állítás igaz az alábbiak közül? Utal-e valami az EKG-n súlyos koszorúér betegségre, ACS-ra, szívinfarktusra?
- Igen az EKG-n látható eltérés miatt, további szoros observatio, három óra múlva kontroll troponin vizsgálat elvégzése javasolt súlyos koszorúér betegség, ACS, szívinfarktus alapos gyanúja miatt
- A V1-ben látható STE miatt az eddig elvégzett vizsgálatok is feleslegesek voltak, sürgősen PCI laborba való irányítására lett volna szükség akut STEMI miatt
- Az I, aVL, V5-6 elevezetésekben látható Q definitív, már korábban lezajlott necrosisra utal
- Ne csináljunk beteget ebből a 45 éves emberből! SBO-ról emissio, hypertonia miatt alapellátásban, ambulánsan vérnyomás csökkentő kezelés beállítása javasolt
Negatív U-hullám
Az izoláltan egy elvetésben, aktuálisan V1-ben észlelhető ST-eleváció nem meríti ki a STEMI kritériumokat, ezért a nem teljesen típusos mellkasi panaszok miatt jelentkező beteget nem indokolt primeren PCI laborba szállítani. Az I-, aVL, V5-6 elvezetésekben látható q hullám pedig nem minősíthető pathológiásnak.
Pathológiás a q, ha
- V1-3-ban látható,
- vagy ha szélesebb, mint 40ms,
- vagy ha az amplitúdója meghaladja a 2mm-t (0,2mV-t),
- vagy az R magasságának 1/4-ét
Mégis súlyos hiba lenne ezt a beteget emittálni az SBO-ról. Ha alaposan megfigyeljük az aVL elvezetést, akkor feltűnhet a negatív U-hullám:
Mellkasi fájdalom kapcsán, vagy azt követően megfigyelhető negatív U-hullám (0,5mm<) leggyakrabban a laterális elvezetésekben figyelhető meg. Súlyos szívizom ischaemiára, instabil anginára vagy szívinfarktusra utal. Olykor vazospasztikus angina alatt is megfigyelhető.
Negatív U-hullám különböző cardiomyopathiákban, billentyűbetegségekben, szív fejlődési rendellenességekben, magas vérnyomás és pajzsmirigy túlműködés, súlyos hypoxiás agykárosodás esetén is megfigyelhető, de a T-hullámmal diszkordáns U-hullám jellemzően súlyos koszorúérbetegségben fordul elő.
Esetünkben a beteg további megfigyelése során EKG-ja így változott:
Figyeljük meg a T-inverziót ott, ahol korábban a negatív U-hullám látszott! III-ban pedig magasabbak, csúcsosak lettek a T-k.
Troponin ezerszeres emelkedést mutatott, a szívinfarktus diagnózisa nem volt kétséges.