Cardio Blog

VIII/9 Hol van a pacemaker elektróda?

| Nincs hozzászólás

Egy pár éve érdemi maradványtünetek nélküli stroke-ot elszenvedett, egyéb súlyos társbetegségekkel rendelkező idős nőbetegnek több mint tíz éve DDD pacemakert implantáltak keskeny QRS melletti szimptómás bradycardiával járó másodfokú AVB miatt.

Hol van a kamrai elektróda a 12 elvezetéses EKG alapján?

  1. a bal pitvarban
  2. a jobb kamra csúcsában
  3. a jobb kamrában septalisan
  4. a bal kamrában basalisan
  5. a bal kamra csúcsában
  6. a sinus coronariuson keresztül becsúszva a bal kamra egyik lateralis oldalvénájában, epicardialisan

Bal kamrai pacelés

Minden P hullámot követően ~160ms-mal spike látható, ami nem P-t, hanem QRS-t hoz létre. Ez kizárja, hogy a kamrai elektróda a pitvarban lenne.

Jobb kamrai pacelés esetén BTSZB-szerű morfológiát látunk. Ha a csúcsban van az elektróda, akkor az inferior elvezetésekben dominálóan negatív kilengést látunk, mint például ebben a korábbi bejegyzésben. Ha az elektródát a jobb kamrában, septalisan, magasan helyezték el, akkor az inferior elvezetésekben nagy R hullámot látni (lsd. korábban ezt a bejegyzést!), ami annak a jele, hogy az ingerület felülről lefelé halad.

Ritka kivételektől eltekintve JTSZB-t csak abban az esetben láthatunk, ha a kamrai eletróda a bal kamrát ösztökéli. Ha a bal kamra csúcsában lenne az elektróda, akkor a korábbi megfontolások szerint az ingerület alulról felfelé haladna a kamrákban, és II, III, aVF-ben dominálóan negatív kilengést eredményezne.

Hogy a kamrai elektróda endocardialisan vagy epicardialisan van-e, úgy tudjuk eldönteni, hogy megfigyeljük a QRS felszálló szárának meredekségét. Epicardialis pacelés esetén az ingerület először izomvezetéssel, lassan halad, míg el nem jut a  a "saját" ingerületvezető rendszerhez, ahol is az ingerületterjedés felgyorsulhat. Hasonlít egy preexcitációs delta hullámhoz. A legjobban akkor figyelhető meg ez a mintázat, amikor biventricularis pacemakeres betegnél elveszik a jobb kamrai ingerlés és csak a lateralis oldalvénában lévő elektróda ösztökél. Korábban ebben a bejegyzésben találkozhattunk ilyennel.  Ebben a korábbi postban pedig azt láthattuk milyen az, ha a egy sinus coronarius típusú pitvari septum defectuson keresztül a pitvari elektróda folyton beesik a hatalmasan tátongó sinus coronariusba annak falhiánya miatt, és a sinus coronariusból, a pitvar kamrai határról, hátulról ingereli a pitvart és a kamrát is egyszerre.

Hasonlítsuk össze a balkamrai epicardialis pacelés által létrehozott, lassan, delta-hullámszerűen induló QRS-t és a meredeken felszálló szárú, endocardialis pacelés által létrejött QRS-t a V1-ben!

A bal kamrai pacelés fő veszélyei a nagyvérköri embolizáció, a mitralis insuffitientia, ritkán a mitralis billentyűapparátus károsodása, aorta billentyű endocarditis, rekeszrángás.

JTSZB-szerű nagyon ritkán QRS létrejöhet megfelelő, jobb kamrai kamrai pacemaker eletktródapozíció esetén is. Ennek magyarázataként retrográd, jobbról balra történő Tawara-szár aktiváció merülhet fel. Másik elképzelés szerint, ezekben a ritka esetekben arról van szó, hogy az anatómiailag a bal kamra septumához tartozó képletek vagy a bal szárhoz tartozó vezető rostok egészen a jobb kamra endocardiumáig terjedhetnek.

Akárhogy is, ha a kamrai spike után JTSZB-t látunk (és a betegnek nem biventricularis pacemakere van),  akkor vetődjön fel bennünk az erős gyanú arra vonatkozóan, hogy a kamrai elektróda a balkamrában van. Ilyenkor képalkotó pl. röntgen átvilágítás, echocardiographia szükséges. Ezek egyben választ adhatnak a mechanizmusra is, mely többféle lehet: pitvari vagy kamrai septum perforáció, pitvari vagy kamrai septumdefektus, az elektróda nem vénán, hanem artérián keresztül való felvezetése, sinus coronariusban való pacelés.

A jelen esetünkben az eletróda malpozíciót a röntgen átvilágítás nem erősítette meg, de az elvégzett echocardiographia során az igazolódott, hogy az elektróda a foramen ovalén keresztül a bal kamra lateralis falához futva, a mitralis billentyű alatt közvetlenül végződött. Extrakciója ilyen hosszú idő után a súlyos társbetegségekkel bíró, aggkorú beteg számára nagy veszéllyel járt volna. Megfelelő antikoaguláció beállítása történt a további szisztémás embolizáció megelőzése céljából. Az eset jól demonstrálja, hogy mi a következménye annak, ha a beteg korai ellenőrzése során nem készül tizenkét elvezetéses EKG, illetve ha készül is, akkor nem kerül felismerésre a kóros EKG mintázat.

ITT és MOST VÁRJUK A HOZZÁSZÓLÁST!