A 70 év körüli, kezelt hypertoniás, GERD-es, 2-es típusú cukorbeteget többször vizsgálták (neurológián) eredmény nélkül bizonytalan collaptiform rosszullétek miatt. Egy hónapja észlel visszatérően bal kar zsibbadással járó nyomó, égő jellegű mellkasi fájdalmat. Aktuálisan megelőző nap volt szédülést követő collapsusa.
Jelenleg PPI-ra nem javuló gyomorégésről számol be, ami a torkába sugárzik. Ez alatt a mentő a következő EKG-t készíti:
Osztályos felvételekor aktuálisan panasza nincs. Laborvizsgálatok enyhe fokú, normocytaer anaemiát, kontrollálva stagnáló, jelzett troponin pozitivitást mutatnak. EKG-n a következő látható:
Gyógyszerelését (ACEi, BB, PPI, antidiabetikumok) ASA, statin, trimetazidin, nitrát adásával egészítették ki. Ismétlődő, éjszakai, torkába sugárzó gyomorégés alatt a következő EKG készül:
Hogyan vélekedjünk?
- Alkalmazzunk gyomorbevonót és adjunk vénásan protonpumpagátlót!
- Ellenőrizzük a Se K szintet!
- Szervezzünk elektív coronarographiát!
- Szervezzünk sürgős coronarographiát!
- Szervezzünk sürgős coronarographiát, a vizsgálat előtt telítsünk gyorsan clopidogrelt is!
Súlyos háromérbetegség vagy főtörzs szűkület
Ha nyolc vagy több elvezetésben 1 mm-t elérő ST-depresszió látható az aVR és/vagy a V1 elvezetésekben ST-elevációval, az igen magas morbiditással és mortalitással járó, nagy kockázatú állapotot jelez. A eredő ST-elevációs vektor 210-240-270°(=-90°) közé mutat a frontális síkban. A háttérben súlyos többér betegség vagy súlyos főtörzs szűkületre által létrehozott diffúz subendocardialis ischaemia áll. Bár más, olyan nem ACS-s állapotokban is előfordulhat, amelyek a szívizomzat vérellátás igénye és kínálata közti diszkrepanciáját eredményezi, az esetek körülbelül 10%-ában akut koszorúér-elzáródás áll fenn. Emiatt a legfrissebb ajánlások e betegek ellátását az NSTE-ACS útmutató szerint javasolják. Azaz az igény-ellátás közti különbség kiváltó okait kell kezelni, ha vannak (pl. szív frekvencia csökkentése, anaemia korrekciója stb.) és ha a terápia ellenére visszatérnek a panaszok, haemodynamikai vagy elektromos instabilitás lép fel, akkor sürgős coronarographia indokolt. Mivel súlyos főtörzs és/vagy többér betegségben sürgős CABG műtét is szükségessé válhat, ez előtt az acetilszalicilsav kezelés mellé telített clopidogrel a nagy vérzésveszély miatt előnytelen lehet, ezért rutinszerűen nem javasolt.
Irodalom:
- Borja Ibanez and others, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177,
- Kontos, M.C.; Lemos, J.A.d.; Deitelzweig, S.B.; Diercks, D.B.; Gore, M.O.; Hess, E.P.; McCarthy, C.P.; McCord, J.K.; Musey, P.I.; Villines, T.C.; et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department. Journal of the American College of Cardiology 2022, 80, 1925-1960,
- Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Toshiak E, Setoshi V. Predictors of left-main or three vessel disease in patients who have acute coronary syndromes with non ST segment elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366
- Nikus KC, Eskola M, Sclarovsky S. ECG presentation of left main or severe 3 vessel disease in ACS. J Electrocardiol 2006; 39: 568.