Ez a feladvány a legutolsó, melyet a dr Clemens Marcell (Debreceni Kardiológiai Klinika) által küldött esetből készítettünk. Megelőzően egy FBI tachycardiáról olvashattunk, melynek megszüntetését követően kellett a járulékos köteget lokalizálnunk ez alapján az EKG alapján:
A mostani feladvány kérdése, hogy a köteg ablációját követő T-inverzióknak mi lehet a magyarázata. Íme az EKG:
- Cardiac memory
- Mégis csak volt lezajlott inferoposterior szívinfarktusa a betegnek
- A beavatkozás (abláció) kapcsán sérült a körbefutó koszorúér (CX)
- Bal kamrai és jobb kamrai strain vált láthatóvá
- Műtermék
Cardiac memory
A cardiac memory (szív memória) jelenségről akkor beszélünk, ha széles QRS-sel járó állapot (pl. Tawara-szárblokk, kamrai pace-elés, kamrai tachycardia, Na-csatorna-blokkoló túlhatás, preexcitáció stb.) megszűnése után visszatérő, keskeny QRS-hez, perzisztáló T-hullám inverziók társulnak. Amikor a keskeny QRS visszatér - függően a széles QRS fennállásának idejétől - a szív akár napokig, hetekig, sőt hónapokig (!) is "emlékezhet" a széles QRS-sel járó szekunder ST és T-eltérésekre és következményesen a T-hullám diszkordánssá válhat. Ez rendszerint akkor okoz komoly fejtörést, amikor nem észleljük a megelőző átmeneti széles QRS-t. Elsősorban a szívizom ischaemiához, myocardium reperfúzióhoz (pl. Wellens szindrómához) társuló T-inverzióktól való elkülönítés lehet nehéz.
Egy pillanatra érdemes lehet elidőzni az alsó, II-es elvezetés ritmuscsíkjánál látható jelenségnél, melyen eltérő morfológiájú P-hullámok látszanak. Minden kétséget kizáróan nem lehet egyértelműen elkülöníteni, hogy ektópiás ingerképzés (jobb pitvar tetejéről induló extrasystolék) vagy pedig sinus ingerképzés mellett frekvenciadependens internodalis vezetési zavarról van-e szó. Szaporább frekvenciánál, adrenerg stimulus esetén a répa alakú sinus csomó feji vége felé tolódik el az ingerület a pitvari izomzat felé kijutása. Ilyenkor az antero-superior internodalis útvonal (ebből ágazik le a Bachmann-nyaláb, ami a bal pitvarra a pitvarok tetején viszi át az ingerületet és blokkja jellegzetes képet hoz létre) válik dominánssá és a P-hullám morfológia P-pulmonale (magas, csúcsos P-hullámok az inferior elvezetésben) szerű képet ölt. Ilyen rövid idő alatt azonban nem jön létre vagy múlik el a P-pulmonale. Ha az internodalis ingerületvezetés a másik két útvonalon (középső, Wenckebachról elnevezett traktus, illetve a hátsó, Thorel traktus) szimultán is zajlik, akkor látjuk a megszokott sinus P morfológiát. Különböző kombinációkban, különböző P-hullám morfológiákkal jelentkezhetnek az internodalis vezetési zavarok. Színezi a képet, hogy a sinus ingerképzés is shiftelődhet. Az internodalis vezetési traktusokat nem szabad úgy elképzelni, mint a kötőszövetes hüvellyel szigetelt intraventricularis ingerületvezető struktúrákat. Sokkal inkább mint a Golf-áramlatot az óceánban. Klinikai jelentőségük akkor merülhet fel, amikor is súlyos hyperkalaemiában a P-hullámok eltűnnek, ami nem jelenti feltétlen a sinus csomó működés kiesését. Súlyos hyperkalaemiában a pitvari izomzat paralízise következik be, és az ingerület az internodális vezetőrendszeren anélkül is el tud jutni a kamrákhoz, hogy aktiválná a pitvarokat.
Irodalom:
- Rosen MR, Cohen IS. Cardiac memory ... new insights into molecular mechanisms. J Physiol. 2006;570(Pt 2):209-218.
- Shvilkin A, Huang HD, Josephson ME. Cardiac memory: diagnostic tool in the making. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Apr;8(2):475-82.