Aktuális feladványunkat Joci küldte nekünk (egyben helyes leírást is mellékelt, így természetesen automatikusan jár neki a +1 pont a versenyjátékban). Íme a klinikum egy része:
A beteg kardiológiai ambulanciát kereste fel. Panaszai a megjelenés előtti éjszaka kezdődtek bizonytalan mellkasi fájdalommal, enyhe fulladással, verejtékezéssel, mellkasi fájdalma nem volt kisugárzó, gyors szabálytalan szívverés érzése nem volt, eszméletvesztése elmondása szerint nem volt. Egész éjjel nem bírt aludni. Másnap délután kereste fel az ambulanciát mivel panaszai nem szűntek meg. Akkor készült az EKG.
Ha alaposan szemügyre vesszük ezeket a görbéket, azt láthatjuk, hogy szinte nincs két ugyanolyan szélességű QRS. Mi ennek az oka? Mi látható ezeken a görbéken? Az utolsón a ritmuszavar terminálódása utáni állapot van. Vajon mivel magyarázható az inferior elvezetésekben látható T-inverzió?
Megoldásaitokat 2016.03.05-én éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!
FBI tachycardia, cardiac memory
Olvassuk most RF helyes megoldását!
Az EKG-kon FBI tachycardia látható, majd a ritmuszavar megszűnése után memória T-k.1-4 EKG: végtagi és mellkasi elvezetések a széles, irreguláris, gyors tachycardiáról (FBI). Ez anterográd vezető (rövid refrakteritású) járulékos köteggel bíró betegnél jöhet létre pitvarfibrilláció esetén. A köteg vsz. bal oldali posterior, mert infeirorban negatív a QRS (posterior lokalizációt jelez), V1-6ig végig pozitív a QRS (bal oldali mellett szól) és delta hullám szerűen lankásan indul.5. EKG: sinus ritmusban a kamra dominálóan az AV-csomón keresztül aktiválódik (bár kötegvezetést kizárni egyértelműen ez alapján az EKG alapján nem tudnék, mivel III-aVF-ben a QRS negatív, ill. II-ben is furcsán indul a QRS). Mindenesetre ha van is szerepe a kötegnek itt a kamra aktivációjában, az minimális és egyértelmű delta hullámot nem okoz, mivel megszűnik a tachycardia alatt jelen levő depolarizációs zavar, kialakulnak a memória T-hullámok (ahol neg. volt a QRS, ott neg., tehát inferiorban).Nincs 2 egyforma QRS, mert az egyes ütéseknél az AV csomó és köteg változó mértékben vesz részt a kamra aktivációjában.
FAM így vélekedett:
A valtozo QRS szelessegu tachycardia legvaloszinubb oka szerintem Afib praeexcitatioval. A jarulekos nyalab (estleg nyalabok) es a sajat vezetorendszer [-en keresztül depolarizálódó myocardium- a szerk.] aranya az atvezetsben azonban frekevncia fuggö, igy valtozhat a QRS szelessege utesröl-ütesre. Sinusban, normofrekvencia mellett az anterograde vezetes lathato csak, mert az valoszinuleg kozelebb van a sinus csomohoz, mint a jarulekos nyalab, melynek vezetökepessege cask akkor jelenik meg, amikor az AV csomo mar lassabban vezet at.
A T inverzot en egyfajta cardiac memorykent fogom fel az FBI-tachykardia utan.
Siegbert pedig ezt írta- részletesen kitérve a memóriajelenség lényegére:
A meglehetősen bizarr, szinte ütésről ütésre változó QRS szélességű EKG kép szerintem fast- broad- irregular- (FBI) tachycardiának felel meg, amely pitvarfibrillatio, illetve járulékos köteg együttes fennállásakor alakulhat ki. [...]
A ritmuszavar terminálódása után, inferior elvezetésekben megjelenő T hullám inverzió-t ,, cardiac memory”-nak hívjuk. Bár maga a jelenség régóta ismert, eredetét, illetve klinikai jelentőségét illetően mindmáig kevés információ áll rendelkezésre. Lényege egy perzisztáló, de reverzibilis T hullám inverzió, amit ,,abnormális elektromos aktivitás” többek között kamrai pace-elés, intermittáló bal Tawara-szár blokk, illetve Wolff-Parkinson –White szindróma kapcsán írtak le. A T hullám deviáció mértéke a kiváltó hatás időtartamától, illetve annak irányától is függ, a jelenség a stimulus után hetekig fennállhat.
Felhívnám a figyelmet arra, amit FAM is kiemelt: a sinusos görbén nem, vagy csak alig látható a delta hullám. Ez egybecseng RF állításával, mely szerint valószínűleg bal oldali a járulékos köteg elhelyezkedése. A jobb pitvar tetején lévő sinuscsomóból hamarabb jut el az ingerület az AV csomón keresztül -az azon lévő késleltetéssel együtt- a Tawara-Purkinje rendszeren át a kamraizomzathoz, mint a bal pitvarban a járulékos kötegen át. (Más szóval a jobb oldali járulékos kötegek nagy delta hullámot szoktak eredményezni, sokszor nincs is PQ szakasz, hanem egyből a P-ből indul a delta hullám. (pl. ebben a korábbi rejtvényben) A bal oldali kötegek a sinusos görbén sokszor alig vehetők észre (leginkább a V4-es elvetetést érdemes ilyenkor alaposan górcső alá venni!), vagy nem is láthatók. (lsd. még ezt a korábbi feladványt is!) Természetesen az, hogy mekkora a delta hullám mérete a vezetőrendszer(ek) aktuális állapotától is függ (gyógyszerhatás, ionstatus stb) egy adott frekvenciánál.
Fontos kiemelni, hogy az FBI tachycardia se nem orthodrom, se nem antidrom AVRT. Ezekben az esetekben a macroreentry egyik szára a z AV csomón keresztüli hagyományos normális ingerületvezető rendszer, a másik szára pedig az accessorius köteg. FBI tachycardia során azonban mindkettő a pitvarból a kamra felé vezet és a rajtuk levezetett ingerület fúziójával aktiválják a kamrát. A QRS szélessége attól függ, hogy mekkora kamrai myocardium mennyiség depolarizálódik a hagyományos és mekkora a járulékos ingerületvezető rendszeren keresztül.