Mi szól a 93 éves nőbeteg heveny dyspnoéja hátterében fennálló akut coronaria szindróma, coronariaocclusio mellett?
- a BTSZB
- a tengelyállás
- V5-6-ban látható izoelektromos ST-k
- a SVES-ek
- a QRS amplitúdók
Íme a pár évvel ezelőtt készített EKG-ja:
Íme a fulladás miatt kihívott mentők által készített helyszíni EKG-k:
BTSZB melletti coronariaocclusio EKG jelei
A bal Tawara-szárblokkot kísérő szekunder repolarizációs zavarok a koszorúér-elzáródás következtében fellépő ST-eltérések megítélését nehézzé tehetik. Mindazonáltal abban a szerencsés esetben, amikor a beteg dokumentációjában fellelhető korábban, panaszmentes állapotában készített EKG, az azzal való összevetés segíthet. Kiváltképp olyankor lehet ez rendkívül hasznos, amikor a korrekt anamnézisfelvétel nem lehetséges (pl. zavart, demens vagy eszméletlen betegeknél).
Ahogyan már korábban többször volt már róla szó a blogon, a közhiedelemmel ellentétben az addig intakt ingerületvezető rendszerrel bíró, egészséges szívű betegeknél komplett BTSZB sokkal ritkábban alakul ki akut szívinfarktus következményeképpen, mint akut JTSZB. Most nem volt kérdés, hogy a BTSZB már a panaszok előtt is fennállt, úgyhogy ez nem segített, hanem inkább megnehezítette a gondolkodást. Korábban ebben, ebben és ebben a bejegyzésben is olvashattunk a Cardioblogon arról, hogy milyen jelek engednek ACS-ra következtetni már előzőleg fennálló BTSZB vagy jobb kamrai pacemaker ingerlés mellett:
A Sgarbossa-kritériumok szerint három, vagy több pont esetén igen nagy specificitással jelezhető az akut szívinfarktus fennálló BTSZB mellett:
- QRS-sel konkordáns 1mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (5 pont)
- V1-3-ban 1mm-es, vagy annál nagyobb ST depresszió (3 pont)
- QRS-sel diszkordáns 5mm-es, vagy annál nagyobb ST eleváció (2 pont)
Mint látható, az utolsó kritérium kevésbé erős (csak 2 pontot ér), mivel pl egyidejű bal kamra hypertrophia esetén a nagy QRS amplitúdókhoz fennálló szívizomischaemia nélkül is nagy repolarizációs kilengések is társulhatnak.
Ezt küszöböli ki a Smith-féle módosított kritériumrendszer, mely nem az ST-szakasz abszolút devicációját veszi figyelembe, hanem azt a depolarizáció nagyságához viszonyítja.
Eszerint fennálló BTSZB mellett a következők utalnak akut szívinfarktusra:
- Legalább egy elvezetésben a QRS fő kilengésével konkordáló ST-eleváció
- V1-3 közül legalább egy elvezetésben a QRS fő kilengésével konkordáló ST-depresszió
- Legalább egy elvezetésben legalább 1mm-es, a QRS fő kilengésével diszkordáns ST-eleváció, aminek mértéke meghaladja a megelőző S-hullám amplitúdójának az 1/4-ét
A beteg korábbi, panaszmentes állapotában készített görbén a BTSZB-kal velejáró, megszokott descendáló ST-k és aszimmetrikus szárú, pozitívba forduló, negatív T-k mutatkoztak a laterális elvezetésekben. A hevenyen induló dyspnoe hátterében fennálló akut coronariaszindróma korai, EKG alapján történő felismerésében aktuálisan az segített, hogy eltűntek ezek a szekunder repolarizációs zavarok, az ST-k izoelektromossá váltak és a T-hullámok széles alapúan ("kövéren") monofáziososan pozitívak lettek. Íme:
Látványos a V2-4-ben mutatkozó ST-emeltség kifejlődése is, de ezek nem merítik ki a Smith-féle kritériumrendszer 3. pontjának feltételeit. AVL-ben pedig mintha már ST-eleváció is látszana a descendáló ST-depresszió helyett.
Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk a repolarizációs zavarok eltűnése, azaz a pszeudonormalizáció ACS-ban betöltött diagnosztikus erejéről.
Ez az eset is jól illusztrálja, hogy miért nagyon hasznos, ha a betegek részére kiadunk távozási EKG-t hospitalisatiot követően.
Irodalom:
- Sgarbossa, E.B., Pinski, S.L., Barbagelata, A. et al. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med. 1996; 334: 481–487
- Smith, Stephen W. et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine, Volume 60, Issue 6, 766 - 776