A következő rejtvény az előző két feladvány utáni sorba illeszkedve ugyancsak a reguláris, széles QRS tachycardiák differenciáldiagnosztikájával foglalkozik. Meg lehet-e mondani az alábbi görbék alapján a 85 éves nőbeteg gyengeséggel, palpitatioval, nehézlégzéssel és mellkasi dyscomforttal járó panaszai hátterében objektivizálható ritmuszavar mechanizmusát?
- Szárblokkal levezetett supraventricularis eredetű
- Antidrom AVRT
- Kamrai tachycardia
- Nem lehet biztonsággal megállapítani
Frekvenciafüggő BTSZB-kal levezetett pitvari flattern
Az előző két, széles QRS tachycardia differenciáldiagnosztikájával foglalkozó feladványunkban is megemlékeztünk arról, hogy ha egy széles QRS tachycardiáról nem tudjuk eldönteni, hogy kamrai vagy supraventricularis eredetű-e, akkor járunk el helyesen, ha inkább kamrainak tartjuk és kezeljük mindaddig, amíg nem nem bizonyosodunk annak ellenkezőjéről. Illetve - ökölszabály szerint - bármilyen haemodynamikai instabilitást eredményező tachycardia esetén sürgős elektromos cardioversio végzendő függetlenül annak kiindulási helyétől. Sorozatunk előző két esetében mutattunk olyan példát, ahol is pusztán a 12-elvezetéses EKG alapján nem lehetett egyértelműen megállapítani, hogy antidrom AVRT-ről vagy kamrai tachycardiáról van szó és volt egy bejegyzés a biztosan kamrai eredetű tachycardiát leleplező árulkodó jelekről is.
Aktuálisan egy majdnem 200/perces frekvenciájú, BTSZB-szerű morfológiájú reguláris széles QRS tachycardiát láthattunk, mely mechanizmusának feltárását az ellátó személyzet által adagolt adenosin segítette.
A feladvány második EKG-jának a tetején - helyesen - dokumentálták a beadott gyógyszer nevét és rögzítették a hatása alatt készített EKG-t.
Az figyelhető meg, hogy jelentős QRS morfológia- és tengelyállás-változás nélkül jelentős bradycardizálódás következett be. A QRS-morfológia-változás csekély ugyan, de észrevehető. Szinte kizárólag az I-es elvezetésben látszik, ahogy frekvenciafüggően a BTSZB komplettálódik, bradycardizálódás esetén visszafejlődik. A QRS szélessége is csökken.
A többi elvezetésben vajmi kevés morfológiai változás figyelhető meg. Az hogy egyes elvezetésekben csekély a QRS morfológia- és tengelyállás-változás azonban nem biztosan zárja ki azt, hogy kamrai eredetről lenne szó. Gondoljunk csak erre a korábbi feladványra.
Az a tény azonban, hogy az adenosin alkalmazására láthatóvá vált egy pitvari flattern, melynek frekvenciája pontosan megegyezett a széles QRS tachycardia frekvenciával azonban már megerősített bennünket, hogy az egy frekvenciafüggő BTSZB-kal levezetett pitvari flattern. Az a koincidencia, hogy egyidejűleg állna fenn egy pitvari- és kamrai tachyarrhythmia (korábban ilyet ebben a feladványban láttunk) úgy, hogy közben semmilyen érdemi QRS-morfológia-változás vagy tengyelyállás-módosulás nem történik a felülről levezetett és kamrai eredetű ütések esetén, és a pitvari és a kamrai ritmuszavar frekvenciája pontosan megegyezik, az már összességében valószínűtlen.
Az adenosin az AV-csomóban hoz létre rövid idejű blokkot, ami miatt az AV-csomót involváló supraventricularis tachycardiák, reentryk terminációját eredményezheti. De nemcsak kezelésre, hanem számtalan esetben a diagnózis felállításában is segítséget nyújthat. Az AV-csomót nem involváló makroreentryket nem feltétlenül terminálja (egyes AV-csomót nem involváló pitvari tacyhcardiák is lehetnek adenosin-szenzitívek), de a kamrára vezetődésének blokkarányát az AV-csomóban fokozva láthatóvá teszi azokat: a kamrai aktiváció és repolarizáció nem takarja el a pitvari aktiváció- jelen esetben a pitvari flattern típusosan fűrészfog-szerű karakterét.
A közelmúltban beszámoltunk olyan széles QRS tachycardiáról is, amikor az adenosin alkalmazása biztosan ellenjavallt és veszélyes lehetett volna: FBI tachycardia esetén.
Korábban ebben a feladványban olvashattunk BTSZB-kal levezetett supraventricularis tachycardiáról, ami differenciáldiagnosztikai nehézséget eredményezhetett. Ebben a feladványban például pedig BTSZB-szerű morfológiájú kamrai tacyhcardiáról.
Irodalom:
- Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014 Aug;10(3):262-76.
- Alzand BSN, Crijns HJGM. Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution. Europace. 2011;13:465–72.