Fogadjátok most Körömi Zsolt, a Cardioblog egy korábbi versenyévad-győztesének esetét Miskolcról!
[A kérdéseket a szerkesztő készítette az esethez.]
Az 53 éves férfihez egy órája fennálló mellkasi panaszok miatt kiérkezett mentőegység a következő EKG-t rögzítette:
Hirtelen keringés-légzésleállás miatt azonnali reanimatiot kezdenek, melynek során összesen 3x történik DC shock kamrafibrilláció miatt. Tudat nélkül, noradrenalin mellett, intubálva, CPAP üzemmódban lélegeztetve kerül a beteg coronarographiára, 110/70Hgmm-es vérnyomással és ezzel az EKG-val:
Ezek alapján vajon mit mutathatott a coronarographia?
- Proximalis CX occlusio
- Distalis CX occlusio
- Proximalis RCA occlusio
- Distalis RCA occlusio
A coronarographia és a sikeres PCI után az ST-szakaszok regressioja, a frekvencia normalizálódása látszott:
Nemsokára újra bradycardizálódás, illetve a J-pontban további változás volt észlelhető:
Vajon mi ennek az oka?
- Szívinfarktust követő pericarditis kialakulásának EKG jelei
- Benignus korai repolarizáció visszaállása
- A betegnél terápiás hypothermiát alkalmaztak és Osborn-hullám fejlődött ki
- Korai in-stent restenosisra utaló jel
Proximalis RCA occlusio miatti reanimatiot követő therápiás hypothermia EKG jelei
Figyeljük meg az RCA occlusiora jellemző látványt: az ST-eleváció a III-ban nagyobb, mint a II-ben. A szívinfaktust kísérő leggyakoribb ritmuszavar a sinus bradycardia. Korai fellépését vérnyomásesés is kísérheti, melynek részben a Von Bezold-Jarisch reflex, részben a fájdalom miatti vasodepressor és cardioinhibitoros válasz lehet felelős. A sinusbradycardia késői -az infarktus követően pár órával való- megjelenése a nodalis artéria elzáródásának a következménye. A nodalis artéria 60%-ban az RCA-ból, 40%-ban a CX-ből ered. Mindkét artéria proximális részéről. Jelenleg az RCA proximális (azaz jobb kamrai ág feletti) elzáródására utalt a jobb oldali mellkasi elvezetéseken (jelen regisztrátumon az RV4-RV6-ig) látható ST-eleváció.
A hagyományos, 12-elvezetéses EKG-n egyébként jobb kamrai infarktust jelezhet, ha az STE III-ban>II-ben és a V1-ben az STE> V2-ben, vagy V1-ben STE van, V2-ben pedig STD vagy V1-ben az ST izoelektromos, V2-ben pedig ST-depressio látható. Utóbbit figyelhettük meg a jelen bemutatott esetben. Legutóbb ebben a feladványban láthattunk proximalis RCA occlusiot.
Hirtelen szívhalált követő sikeres újjáélesztést követően gyakran alkalmaznak enyhe (32-34°C) terápiás hypothermiát. Az esetben szereplő betegnél a coronarographia szervezésével egy időben kontrollált hypothermiát vezettek be első körben hűtött infusioval, jégakkuval. A coronarographia során pedig v. femoralis hűtőkatéter is felvezetésre került, melynek segítségével folytatták a kontrollált hypothermiát. A beteg haemodinamikailag mindvégig stabil maradt, a hűtés felfüggesztését követően tudata fokozatosan visszatért.
Hypothermiában csökken a sinus frekvencia, nyúlik a a PQ, szélesedik a QRS, hosszabbá válik a QT és 33°C körül már megfigyelhetővé válik az Osborn-hullám. Az esetben szereplő beteget 32°C-ra hűtötték. Ez az oka a prominenssé váló J-hullámnak és a megfigyelhető többi EKG változásnak. A hypothermia felfüggesztésével visszamelegedő testhőmérséklet mellett az EKG is normalizálódott az Osborn-hullám is eltűnt:
A benignus korai repolarizáció, a pericarditis és a STEMI differenciáldiagnosztikájáról ebben a korábbi feladványban olvashattunk. Legutóbb pedig ebben a bejegyzésben olvashattunk a hypothermia okozta EKG változásokról.