A következő görbék közül kettőt a makói mentőktől Farkas László küldte a Cardioblognak. Próbáljuk kitalálni, hogy az alábbi négy regisztrátum közül vajon melyik a kakukktojás! Értelemszerűen a másik három között van valamilyenfajta kapcsolat.
A)
B)
C)
D)
A retrográd vezetésről
Az AV-junkciónak több feladata is van:
- Összeköt: levezeti a supraventricularis ingerületet a kamrákra.
- Elválaszt: nem engedi, hogy a supraventricularis impulzusok túl gyorsan terjedjenek a kamrákra.
- Képez: ha felülről nem jön időben impulzus, saját maga hoz létre ingerületet, azaz mondhatjuk, hogy a leginkább fiziológiás pacemaker.
Természetesen minden funkciójában bekövetkezhetnek hibák, amiket gyógyszerrel, ablációval vagy pacemaker beültetéssel próbálhatunk korrigálni.
Kérdéses azonban, hogy vajon mi lehet az élettani szerepe annak, hogy az ingerületet nemcsak felülről lefele, hanem egyeseknél alulról felfelé is átengedi.
A retrográd P morfológiája nem egyszerűen a sinus P tükörképe, hiszen a pitvarokra való ingerület-terjedés sem pontosan fordítva zajlik, mind sinusritmusban. Ez akkor lenne így, ha a jobb pitvar tetején, kissé lateralisan lévő sinuscsomóból az ingerület szétterjedve a pitvarokon a bal pitvar alján gyűlne össze és onnan vezetődne a kamrákra. De, tudjuk, hogy ez nem így van. A retrográd P szinte egyszerre terjed a jobb és bal pitvarra, ami azt jelenti, hogy rövidebb időre van szükség mindkét pitvar depolarizálásához. Éppen ezért a retrográd P a sinus P-nél keskenyebb. Íme egy korábbi rejtvényből vett sémás ábra erről:
A bemutatott görbékben egy kivételével a QRS-ek mögött retrográd P-k láthatók. Az első esetben (A) junkcionális akceleráció, a harmadik esetben (C) junkcionális pótritmus, a negyedik esetben (D) pedig kamrai pacemaker volt az ingerképző. Az ingerület pedig retrográd terjedt fel a pitvarokra.
A kakukktojás a második (B) görbén látható jelenség volt. Első ránézésre az inferior elvezetésekben úgy tűnik, mintha egy retrográd P-hullám "harapott volna bele" az ST szakaszokba, de alaposabb vizsgálattal és méréssel könnyen belátható, hogy a P-k az ST-szakaszokat nem lefelé deformálják, hanem azokra ráülnek. Tehát ebben az esetben nincs retrográd P. A pitvar-kamrai szinkróniát biztosító (VDD vagy DDD) pacemaker csak minden második sinus P-t engedi le a kamrákra. Helyettesíti a junkciót, azaz levezeti a supraventricularis ingerületet, de -a beállításának megfelelően- jelen sinus frekvenciánál csak minden másodikat, hogy a kamrák ne menjenek túl gyorsan.
Figyeljük meg, hogy a bemutatott C és D görbéken milyen sok idő telik el a kamrai depolarizáció megindulásától a pitvari depolarizálódásig. Azaz, milyen hosszú a VA távolság. Ha a kamra csúcsától (csúcsban lévő elektródától) kell a pitvarokig eljutni, mint a D esetben, ott még érthető, de a C esetben, ahol a junkció az ingerképző, ott fogalmazhatunk úgy, hogy olyan, mintha egy "elsőfokú VA-blokkot" látnánk.
A retrográd vezetésnek is létezik másodfokú blokkja, mint ahogyan ebben, ebben és ebben a korábbi bejegyzésben is olvashattunk róla.
Kamrai ingerlésű pacemakeres betegeknél szinte a kamrával egy időben, kicsit később, alulról felfelé aktiválódó pitvarok eredményezik a pacemaker-szindrómát, melyről korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk részletesen.