Egy 42 éves, negatív kórelőzményű, dohányzó férfi 2 hónapja progrediáló, az utóbbi pár napban jelentősen romló effort dyspnoe miatt jelentkezik orvosnál, aki ezt az EKG-t készíti. Vajon mi áll a klinikum hátterében?
- Nagy pericardialis fluidum
- Pitvarfibrilláció krónikus pulmonalis microembolizációval
- Feszülő jobb oldali pneumothorax
- Szív amyloidosis
Swinging heart, nagy pericardialis folyadékgyülem
Az első, ami szembetűnő a tachycardia mellett a low voltage, amirő definíció szerint akkor beszélünk, ha a QRS amplitúdók a végtagi elevezésekben nem érik el a 0,5mV-ot és/vagy a mellkasi elvezetésben az 1mV-ot. A mellkasi elvezetésekben látható low voltage-nek számos oka felmerülhet, mint pl. dextrocardia, szív amyloidosis, nagy kiterjedésű, korábban lezajlott szívinfarktus. Mind másféleképpen hozza létre azt.
Azonban, ha egyidőben QRS alternanst is látunk, mint jelen esetünkben is, az nagy mennyiségű -legtöbbször tamponád veszélyével is járó- pericardialis folyadékgyülemre tereli a gyanúnkat. Ezeknél a betegnél sürgős echocardiographia és szükség esetén pericardiocentesis végzendő. A jelenség lényege, hogy a nagy mennyiségű pericardialis fluidumban a szív már ütésről ütésre képes változtatni a pozícióját (ún. swinging heart), ami értelemszerűen a tengelyállás ütésenkénti változását is eredményezi. Ez nem összetévesztendő az elektromos QRS alternans-szal, ami például nagyon gyors kamrafrekvanciával járó supraventricularis tachycardiák, bidirekcionális kamrai tachycardia, intermittáló preexcitáció vagy szárblokk, bigemnin kamrai ES-k esetén figyelhető meg.
A QRS amplitúdó és tengelyállás ütésről-ütésre történő változása most a legjobban a V1-2-ben volt látható. Korábban hasonlóval ebben a bejegyzésben találkozhattunk.
Pitvarfibrilláció ellen szólt a ritmusos szívműködés és P-hullámok jelenléte, noha azok a low voltage miatt rosszabbul látszottak. Becsapós az alapvonal remegése egyes elvezetésekben, ami technikai hibából adódhat. Feszülő jobb oldali pneumothorax ellen szólt, hogy jobb tengelyállást látunk, tenziós, jobb oldali PTX esetén pedig a szív "még inkább" balra való tolódását várnánk inkább. Ezen kívül a jobb oldali PTX nem eredményez ilyen mértékű low voltege-t bal oldalon, precordialisan. Szív amyloidosisban ún. "pseudoinfarktus" képét várjuk V1-4-ig r-reductioval, aspecifikus repolarizációs zavarokkal a low voltage mellett. Ezen kívül nem velejárója a tachycardia.