Cardio Blog

VIII/1 Mi ez az SVT?

| Nincs hozzászólás

Elindul a Cardioblog nyolcadik évada.

Idén megváltozik az eddigi rendszer. Részben azért, mert sokan hiányolták, hogy nem egyből olvasható a megfejtés a feladvány megjelenését követően, hanem csak két hét múlva. A korábbiaktól eltérően ezért nem is lesz verseny.

Mindazonáltal ha valaki fel szeretne iratkozni a hírlevélre, hogy értesítést kapjon az új feladványokról, küldjön egy e-mailt az ekg.megfejtes@cardioblog.hu címre! Ugyanerre a címre lehet a feladványokkal kapcsolatos esetleges hozzászólásokat, kiegészítéseket vagy pedig a Cardioblog hasábjain bemutatásra érdekesnek vélt EKG-kat küldeni.

Idei első feladványunk egy egyébként teljesen egészséges 43 éves nőbeteg EKG-ja. Mit ábrázol ez a görbe?

  1. Sinus tachycardia elsőfokú AV blokkal
  2. Pitvarfibrilláció
  3. AVRT
  4. AVNRT

 

AVRT: atrioventricularis reentry tachycardia

A regisztrátumon egy ~230/perces frekvenciájú, reguláris, keskeny QRS tachycardiát láttunk. Önmagában a ritmuszavar regularitása kizárta a pitvarfibrilláció lehetőségét, amikor is az RR távolságok teljesen különbözőek, ezért arrhythmia absolutát látunk.

Reguláris keskeny QRS tachycardia esetén a következők merülnek fel:

  • sinus tachycardia
  • pitvari tachycardia
  • pitvari flattern 1:1-ben, vagy fix blokkarányban levezetve
  • AVRT
  • AVNRT
  • non-paroxismalis junkcionális tachycardia
  • sinuscsomó reentry tachycardia

Az utóbbi kettő meglehetősen ritka. Junkcionális tachycardiáról korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk.

A felvázolt válaszlehetőségek közül a sinus tachycardia egyébként egészséges felnőttnél (láz, thyreotoxicosis, hypovolaemiás sokk stb. hiányában) nem haladja meg a 160-180/perces frekvenciát.

Maradt tehát az AVNRT (atrioventricularis nodalis reentry tachycardia), mely a PSVT-k leggyakoribb formája. Korábban itt olvashattunk róla részletesebben. Alapja az AV csomó kettős pálya rendszer. Illetve az AVRT.

Előző mellett szólna, ha az inferior elvezetésekben pseudo q vagy pseudo s hullámok látszanának, illetve V1-ben pseudo r' hullámok lennének. Ezek a pitvarok retrográd aktivációjára utaló jelek azonban most nem voltak megfigyelhetők. Fontos, hogy ez azonban nem zárja ki az AVNRT lehetőségét.

A paroxismalis supraventricularis tachycardiák másik gyakori forája az AVRT (atrioventricularis reentry tachyvardia, más néven CMT= circulus movement tachycaria), melynek alapja az AV csomón kívüli kóros pitvar-kamrai összeköttetés. Korábban erről itt olvashattunk részletesebben.

Abban az esetben, ha nincsen egyértelműen elkülöníthető P hullám a keskeny QRS tachycardia alatt, a felszíni EKG alapján az AVRT és AVNRT nem különíthető el egymástól. Bizonyítékot csak elektrofiziológiai vizsgálattal nyerhetünk a ritmuszavar mechanizmusát illetően.

Bizonyos gyanújelek azonban AVRT mellett szólnak. Ezek közül a következőket figyelhettük meg ebben a feladványban:

1) QRS alternans. A QRS amplitúdója (és kissé a morfológiája is) minden második ütésnél más. Legjobban az I, II,aVL és V3-6 elevezetésekben volt látványos. Korábban ebben a feladványban olvashattunk a QRS alternansról.

 

[caption id="attachment_3320" align="aligncenter" width="693" caption="QRS alternans"]QRS alternans[/caption]

2)ST eleváció aVR-ben (Korábban itt találkozhattunk aVR-ben STE-val):

ST eleváció aVR-ben
ST eleváció aVR-ben

3.) Jelentős repolarizációs változások, ST depressio a ritmuszavar alatt:

 

[caption id="attachment_3322" align="aligncenter" width="493" caption="jelentős ST depressiok"]jelentős ST depressiok[/caption]

Ezek természetesen csak gyanújelek és nem szolgálnak bizonyítékul az AVRT-re. Korábban ebben a bejegyzésben olvashattunk részletesen az atypusos AVNRT, az AVRT és pitvari tachycardia differenciálási lehetőségeiről.

Ha az AV csomóban blokkot tudunk létrehozni akár carotis masszázs, akár bolus adenosin segítségével, akkor a pitvari tachycardia (vagy flattern) fennmarad, míg az AV csomót involváló reentryk megszakadnak. Ez történt a mostani esetben is, amikor is adenosint alkalmaztak:

Figyeljük meg a bolus adenosinra jellemző kapcsolt VES-eket! A pauza után sinus ritmus tér vissza.

Az, hogy nem látunk egyértelmű delta hullámot a sinus ritmus alatt készített görbén, nem zárja ki a járulékos köteg jelenlétét, ugyanis elképzelhető, hogy csak kizárólag retrográd vezetésre képes.

ITT és MOST VÁRJUK A HOZZÁSZÓLÁST!