A minap a következő görbék és hozzájuk tartozó kérdés érkezett a Cardioblog levelesládájába:
“Jól gondolom, hogy ez egy trifascicularis blokk?Az egyik a helyszínen készült a másik a sürgősségin.Ha akutan alakult ki, lehet sürgős katéterezés indikációja? Vagy majd talán, egyszer az lesz? LADo?Természetesen típusos mellkasi fájdalom esetén!”
- I°AV-blokk, sinus aritmia, JTSZB+ bal anterior fasciculus blokk (BAH) (igaza van az automata elemzőnek)
- II°AV-blokk: 2:1-es típus + JTSZB + BAH
- II°AV-blokk: 3:2-es arányú Wenckebach periodicitás -a blokk helye az AV-junkcióban van + JTSZB + BAH
- II°AV-blokk: 3:2-es Wenckebach periodicitás -a blokk helye a bal posterior fasciculusban van + JTSZB + BAH (trifascicularis blokk)
- III°AV-blokk (teljes pitvar-kamrai disszociáció), a pótritmust a bal posterior fasciculus blokk generálja
JTSZB+ BAH+ 3:2-es blokkarányú Mobitz I-es AV-blokk
Korábban ebben a feladványban foglalkoztunk részletesen a trifascicularis blokk kérdésével. Akkor is leírtuk, hogy ez azért veszélyes entitás, mert mind a három kötegben, a bal anterior fasciculusban, a bal posterior fasciculusban és a jobb Tawara szárban is károsodott az ingerületvezetés. Ezért, ha a blokk komplett AV-blokkba progrediál, a generálódó pótritmus frekvenciája igen alacsony lesz, vagy egyáltalán nem is lesz pótritmus.
Néha csak valószínűsítjük mindhárom fasciculus károsodását anélkül, hogy az korábban elektrofiziológiai módszerekkel bebizonyosodott volna. JTSZB+ bal anterior hemiblokk vagy JTSZB+ bal posterior hemiblokk valamint első- vagy másodfokú AV-blokk együttes fennállása esetén csupán a felületi EKG-ból gyakran nem lehet biztosan megállapítani, hogy a PQ-távolság nyúlása, vagy a másodfokú AV-blokk a His feletti ingerületvezetési zavar következménye vagy a fasciculusok szintjén jön létre. Helyesen csak ez utóbbit nevezhetnénk valódi trifascicularis blokknak.
Aktuális feladványunk helyes értelmezéséhez először -mint oly sokszor- észre kellett vennünk a P-ket.
Ez nem feltétlenül annyira egyszerű, mert minden harmadikat a QRS-ek, minden másodikat pedig a T-hullám takar el:
Ezért mind első-, mind másodfokú AV-blokk, sőt komplett AV disszociáció is felvetődhetett.
Ezek után azt kellett észrevennünk, hogy az RR-távolságok nem ugyanolyanok. Kétféle RR van, egymással alternálva. Ha harmadfokú AV-blokkal állnánk szemben, akkor csak egyféle RR-t látnánk, hiszen a pótritmus szinte kivétel nélkül mindig reguláris. Persze az AV-junkció ingerképzésére is lehet hatással van az autonóm idegrendszer (lsd ezt a korábbi feladványt!). Ugyanez a kamrai pótritmust képző fókuszokra már nem igaz.
A ritmusos ritmustalanság, alternáló RR-távolságokkal mindig fel kell, hogy vesse 3:2-es blokkarányú Wenckebach periodicitás lehetőségét. Most is minden 3 P-re végig 2db QRS jutott.
Most már csak azt kell eldöntenünk, hogy valódi trifascicularis blokkal állunk szemben, azaz a stabil JTSZB és bal anterior hemiblokk (BAH) mellett a Wenckebach periodicitás a bal posterior fasciculusban következett be vagy pedig a junkcióban.
Az utóbbi jobb prognózisú, de sok terápiás konzekvenciája még sincs ennek az információnak, ugyanis minden valószínűség szerint ez a kiterjedt ingerületvezetési zavar -reverzibilis tényező hiányában- így is, úgy is állandó pacemaker beültetést indokol.
Azért ha figyelmesen megmérjük a második EKG RR-távolságait, akkor fogunk tudni válaszolni a görbéket küldő kérdésére.
Figyeljük meg, hogy a második görbén a P-k és a QRS-ek már egymástól függetlenül mennek és egyet kivéve az RR-távolságok is regulárisak. Az ötödik QRS "hamarabb jön". Szinte végig harmadfokú AV-blokk látható, de az ötödik QRS-t megelőző P majd' 480ms-os távolsággal levezetődik. Per definitionem, tehát ez egy magas fokú AV blokk.
Abból azonban, hogy a levezetett QRS-ek és a pótritmus QRS-ei is ugyanolyanok, arra kell következtetnünk, hogy a pótritmust a junkció generálja és az AV-blokk is ott jön létre, nem pedig disztálisan, a bal posterior fasciculusban.
Tehát ez nem egy "valódi" trifascicularis blokk.
Köszönjük a szép, tancélos EKG-kat a beküldőnek!
Arra a kérdésre pedig, hogy ha ez az ingerületvezetési zavar akutan jön létre, lehet-e egy LAD occlusio jele és ez által sürgős coronarographia indikációját képezi-e, inkább nem a válasz. Proximalis, a septalis ágak leadása előtti LAD (vagy főtörzs) occlusio ugyanvalóban ilyen ingerületvezetési zavart hoz létre azáltal, hogy septumban egymás mellett futó jobb Tawara szár és bal anterior fasciculus blokk vérellátása is megszűnik. De ilyen esetekben kiterjedt anterior ST-elevációt is várnánk (lsd ebben és ebben a korábbi feladványban!). Aktuálisan azonban csupán a szárblokk okozta szekunder repolarizációs eltérések figyelhetők meg, és sehol sincs ST-eleváció.