Próbáljuk meg kitalálni, milyen ingerületvezetési zavar okozza ezt a lassúságot!
- 2:1-es AV blokk kamrai extrasystolékkal
- magasfokú AV blokk kamrai extrasystolékkal
- harmadfokú AV blokk kamrai extrasystolékkal
- trifascicularis blokk
Trifascicularis blokk
Trifascicularis blokkról akkor beszélünk, ha mind a három kötegben, a bal anterior fasciculusban, a bal posterior fasciculusban és a jobb Tawara szárban is kimutatható az ingerületvezetés károsodása. Ez veszélyes entitás, mert komplett AV blokkhoz szokott vezetni.
Bizonyos esetekben valószínűsítjük mindhárom fasciculus károsodását anélkül, hogy elektrofiziológiai módszerekkel azt korábban bebizonyítottuk volna. JTSZB+ bal anterior haemiblokk vagy JTSZB+ bal posterior hemiblokk valamint első- vagy másodfokú AV blokk együttes fennállása esetén csupán a felületi EKG-ból nem lehet biztosan megállapítani, hogy a PQ távolság nyúlása, vagy a másodfokú AV blokk a His alatti vagy feletti blokkból adódik. Például, egy bal posterior hemiblokk és JTSZB és 2:1-es AV blokk együttes fennállása esetén (korábban ilyet ebben a feladványban láthattunk) elképzelhető, hogy a 2:1-es AV blokk a junkció ingerületvezetési zavarának a következménye, de az is lehet, hogy az egyetlen még vezető bal anterior fasciculus enged csak át minden második supraventricularis ingerületet. Helyesen csak ez utóbbit nevezhetnénk valódi trifascicularis blokknak.
Jelen feladványunkban azonban egyetlen 10 másodperces felvételen belül meggyőződhetünk mindhárom fasciculus vezetési zavaráról. Az alapritmusunk egy ~80/perces frekvenciájú sinusritmus, ami magasfokú AV blokkal vezetődik a kamrákra. (Korábban ebben és ebben a feladványban olvashattunk a magasfokú AV blokkról.) A keskeny QRS (<120ms) alapján azt állapíthatjuk meg, hogy a pótritmust a junkció generálja. A levezetett junkcionális ütések inkomplett JTSZB morfológiát mutatnak. (Majdnem elérik a BAH diagnosztikai kritériumának számító extrém bal tengelyállást is). Tehát azt tudjuk, hogy, ha kellően lassan ér a kamrákra az ingerület, akkor a jobb szár ugyan lassan -inkomplett blokkal-, de a bal anterior és posterior fasciculusokkal együtt le tudja vezetni az ingerületet. A levezetett ütéseknél (3. ás 6. QRS-ek) azonban meglepetésre nem ugyanezt a morfológiát látjuk, hanem típusos BTSZB-ot azaz a bal anterior és posterior fasciculusok szimultán ingerületvezetési zavarát. Ezek szerint mindhárom fasciculusban bizonyítható az ingerületvezetési zavar. A kiterjedt vezetési zavar reverzibilis tényezők hiányában mindenképpen pacemaker implantáció indikációja.
Tekintettel arra, hogy a 3. és a 6. ingerület hamarabb jön, mint a junkcionális pótütések, felvetődhetne BTSZB-szerű morfológiájú kamrai extrasystole (VES) is. Ellene szól viszont, hogy a megelőző P-hullámoktól való PQ távolság pontosan ugyanolyan, de a megelőző QRS-ktől való távolság éppen különböző.