Mi látható az EKG-kon, amik ugyanazon betegről készültek?
- Mobitz I-es típusú II°AV-blokk
- Pitvari extrasystolia
- Bachmann-nyaláb-blokk
- Mindhárom
- Egyik sem, hanem a kettős AV csomó fiziológián alapuló empty-Wenckebach-fenomén
Pitvari extrasystolia, Mobitz I-es típusú II°AV-blokk
Az egyből szemet szúr, hogy a Mobitz I-es típusú másodfokú AV-blokkra jellemző jelenségek az összes regisztrátumon fellelhetők. A pausáig progresszíven nő a PQ, majd egy P-hullám nem vezet át. A pauza rövidebb, mint két PP és a blokk előtti PQ hosszabb, mint a blokk utáni. (Jelenleg az RR távolságok csak igen nagy nagyításban mérhetően és csak alig csökkennek egy perióduson belül).
A típusos Wenckebach-periodicitás a mindennapokban csak akkor fogja magát a teljes didaktikus valójában megmutatni nekünk, hogyha a PP-távolságok konstansak. Azonban egy egyébként egészséges embernél a PP könnyen variálódik. A légzési aritmia is fiziológiás jelenség. Jelentős vagotonia esetén a PP-k is megnyúlhatnak, mint ahogyan ebben a korábbi feladványban láthattuk például.
Még nehezebb értékelni a helyzetet, amikor is találhatók olyan periódusok is, ahol úgy tűnik, mintha nem is lenne blokkolt P-hullám. Ez az ún. empty-Wenckebach-fenomén esetén is jellegzetes. Annak a helyzetnek az a lényege, hogy az AV-junctióban kettős pálya fiziológia van. Van egy pálya, ami gyorsan vezeti le a supraventricularis ingerületet (de hosszabb a refrakteritása) és van egy pálya, ami lassabban vezeti le a supraventricularis ingerületet (azonban rövidebb a refrakteritása).
Empty-Wenckebach-fenomén esetén a P-hullámok eleinte a gyors pályán Mobitz I-es típusú AV-blokkal vezetnek, azaz a PQ-távolság folyamatosan egyre hosszabbak, nyúlnak, de mielőtt a blokk bekövetkezne, a supraventircularis ingerület "átugrik" (ún. jump) a lassú pályára, amin levezet a kamrára és szimultán visszavezet a gyors pályán a pitvarra. Ilyenkor a visszavezetett, ún. echo ütés az inferior elvezetésekben a QRS tövében egy pseudo s-t, V1-ben pedig pseudo r'-hullámot hoz létre, ami valójában nem is a QRS része, hanem a QRS tövébe eső retrográd P. Ez a retrográd P nem mindig látszik, mert részben vagy egészben eltakarja a QRS, ezért látszólag a pauzában nincs P-, ami blokkolva lenne. Ezért szokták ezt a jelenséget ún. empty-Wenckebach-fenoménnek , azaz üres-Wenckebach-jelenségnek nevezni.
Most azonban határozottan kijelenthető, hogy nem erről van szó. Ugyanis a blokkban a P-hullám rendre más és más távolságra helyezkedik el az előtte lévő QRS-től. (A gyors pálya retrográd vezetéséről ilyen jelentős variabilitás ilyen rövid idő alatt nehezen képzelhető el.) Ráadásul a II-es elvezetésben pozitív kilengést mutat. Ez nem jellemző a retrográd P-re. Retrográd P-esetén a P-hullám ugyanis negatív polaritású az inferior elvezetésekben. Mivel a QRS tövében vagy attól éppen távolabb eső P-hullámok nem a Bachmann-nyaláb-blokkal levezetett sinus P-k regularitásában, hanem annál hamarabb érkeznek, ezért pitvari extrasystoliáról, jelen esetben blokkolt pitvari extrasystoliáról beszélhetünk.
Irodalom:
- Littmann L. Wenckebach-periodicitás? De hol vannak a blokkolt P-hullámok? – Az „üres Wenckebach-periódus”. Cardiologia Hungarica. 2024;54(1):50-52. DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2024.54.1.47
- Rohla M, Glaser F, Littmann L. EKG-Beispiel: “Empty” Wenckebach-typ AV-block II. J Kardiol (Wien) 2003; 10: 394
- Nikolic G. Empty Wenckebach pauses. Heart Lung. 1992 Nov-Dec;21(6):583-4. PMID: 1447006.
- Simon A, Kiss LZ, Járai Z. A Bachmann-nyaláb blokkja. A pitvarfibrilláció nem közismert hajlamosító tényezőjéről egy esetbemutatás kapcsán. Magyar Belorvosi Archívum. 2018;71:34-7
- Bayés de Luna A, Cladellas M, Oter R, Torner P, Guindo J, Martí V, et al. Interatrial conduction block and retrograde activation of the left atrium and paroxysmal supraventricular tachyarrhythmia. Eur Heart J 1988;9:1112-8