“Tisztelt Cardioblog!Csatolok egy EKG-t, amely a tegnap éjszakai műszakban dolgoztatta meg műszakunk tagjait.A történet a következő:70 éves nőbeteg, dyspnoe, szúró jellegű epigastrialis, hátba sugárzó fájdalom miatt szállították sürgősséginkre. OMSZ 78-80% SpO2-vel észlelte, 100-as maszkot adtak neki.Anamnézisében stroke, HT, ISZB, 30 évvel ezelőtti PE szerepel, 0,4ml Fraxiparint kap.A fulladása fokozatosan alakult ki, majd hirtelen romlott.Fizikálisan obes, tompa kopogtatás pulmok basisain, kb kp. harmadig gyengült légzési hang, majd szörtyzörej hallható. Mko. alszáron venas stasis, kp-súlyos fokú ujjbenyomatot tartó ödéma.O2 nélkül 80-as SpO2%-t észleltünk. AVG-n kp. súlyos hypoxaemia, más említésre méltó nem volt. EKG-t csatoltam.Mellkas rtg.-n pleuralis folyadék, fokozott pangásos rajzolat.Laborjaiban kor-korreláltan negatív D-dimer, enyhe troponinemelkedés, amely kontrollal nem változott. CRP 20-as, proBNP 7500. Korábbi EKG leírás JTSZB vagy csak simán széles QRS, megnyúlt PR szerepel további nyilatkozat nélkül.EKG kapcsán felmerült bennünk pleuritis, myopericarditis, a kettő együtt, felmerült trifascicularis blokk szívelégtelenséggel, gondolkodtunk B típusú WPW-n valamilyen supraventricularis ingerléssel, esetleg flutterrel, beszéltünk MBBB-ről, Lenegre szindrómáról.Elsősorban érdekességnek gondolom, sürgősségi terápiás konzekvenciáját kevésbé érzékeltük a pontos diagnózisnak.Segítségét előre is köszönöm, kérdés esetén állok rendelkezésre!Tisztelettel,XY [Szerk.]Mentőtiszt”
Köszönjük a feladványt a munkacsoportnak! Maradjunk a beküldő(k) által felvetett válaszlehetőségeknél! Mi látható a görbén?
- Pleuritis+ myopericarditis,
- B típusú WPW-n valamilyen supraventricularis ingerléssel (esetleg flutterrel)
- Masquerading (maszkírozott) Tawara-szárblokk (esetleg Lenegre szindróma eredettel)
- Valami más
Maszkírozott (masquerading) szárblokk (standard forma)
A maszkírozott szárblokk sajátossága, hogy ugyanazon EKG különböző elvezetéseiben a jobb-, illetve a bal-Tawara-szárblokkra emlékeztető QRS-morfológia egy ciklusban egyszerre jelenik meg. Tehát semmiképpen sem összetévesztendő az alternáló szárblokkal, ahol is a JTSZB és a BTSZB különböző ütéseknél látható! A jelenség megértéséhez az egyes elvezetéscsoportokban látható eltéréseket, az ezek mögött álló aktivációs viszonyokat együtt kell értékelni.
A feladványban a V1-elvezetésben a jobb-Tawara-szárblokk (JTSZB) jellegzetes képe figyelhető meg: a depolarizáció végén, az izomvezetés fázisában az aktiváció hátulról előrefelé, illetve balról jobbra irányul, így a V1 felé mutató terminális elektromos erők nagy, széles R′-hullámot hoznak létre. A QRS-komplexus hátrafelé szélesedik ki (nem előre, mint preexcitációban - lsd. B-típusú WPW). V1-ben megnyúlik az intrinsicoid deflection (ID), vagyis az R-hullám csúcsáig eltelt idő. Az elhúzódó depolarizációhoz a szárblokkra jellemző másodlagos repolarizációs, ST-szakasz- és T-hullám-eltérések társulnak.
Ezzel szemben az I, aVL és vagy V5-6 elvezetésekben nem látható a JTSZB esetén megszokott mély, széles, terminális S-hullám. Ezen elvezetések önálló értékelése inkább bal-Tawara-szárblokkot (BTSZB) valószínűsítene. Bár a WHO, az ESC, az AHA és Strauss BTSZB-kritériumai nem teljesen azonosak, közös morfológiai elemük a laterális elvezetésekben megjelenő magas, széles R-hullám és azitt megnyúlt ID-idő; ez magyarázza a maszkírozott szárblokk egyidejű BTSZB-re is emlékeztető megjelenését.
Az S-hullám hiányának elvezetésbeli megoszlása alapján standard és precordialis maszkírozott szárblokk különíthető el. A standard változatban a végtagi elvezetésekben, jellegzetesen az I-ben, a precordialis formában pedig a bal oldali mellkasi elvezetésekben, V5–V6-ban marad el a prominens, széles terminális S-hullám. A két mintázat egyidejűleg is előfordulhat. Jelenleg az I-aVL elvezetésekben nem volt széles, mély S-hullám látható.
A morfológiai kettősség hátterében JTSZB és bal anterior fasciculus blokk együttes fennállása, valamint kifejezett bal kamrai aktivációs késés áll. A bal kamrai ingerületterjedés zavara olyan mértékű, hogy a jobb kamra késői depolarizációjával időben átfedő bal kamrai elektromos erők ellensúlyozzák a laterális elvezetésekből elfelé irányuló terminális erőket. Az ellentétes irányú aktivációs hullámfrontok részleges kioltása következtében eltűnik a JTSZB-re jellemző végső negatív kitérés. A laterális S-hullám hiánya tehát nem a jobb oldali vezetési zavar hiányát jelenti, hanem az egyidejű bal kamrai vezetési késésre utal.
A jelenséget Richman és Wolff írta le először 1954-ben. Klinikai szempontból a maszkírozott szárblokk kedvezőtlen prognózisú eltérés, amely súlyos alapbetegség jelenlétére hívja fel a figyelmet. Hátterében előrehaladott ischaemiás szívbetegség, akár háromér-betegség, Chagas-kór, illetve az ingerületvezető rendszer progresszív szklerodegeneratív károsodása, azaz Lenègre–Lev-betegség is állhat. Az érintett betegek szoros utánkövetést igényelnek; a vezetési zavar előrehaladásával gyakran tartós pacemaker beültetése válhat szükségessé.
A kórkép jelentősége a prognosztikai és a pacemaker-kezeléssel kapcsolatos vonatkozásokon túl a kardiális reszinkronizációs terápiára (CRT) adott válaszban is megmutatkozik. A szokványos JTSZB-től eltérően, ha a jobb kamrai késéshez a bal kamrai szabad fal aktivációjának számottevő elhúzódása társul, a betegek kedvezőbben reagálhatnak a reszinkronizációs kezelésre. Ez az atípusos JTSZB-mintázat ezért a CRT-re várhatóan jobban válaszoló betegcsoport felismerésében is segítséget nyújthat; önmagában azonban nem jelent automatikus kezelési indikációt.
Irodalom:
- Unger PN, Lesser ME, Kugel VH, Lev M. The concept of masquerading bundle-branch block; an electrocardiographic-pathologic correlation. Circulation. 1958;17(3):397-409. doi:10.1161/01.CIR.17.3.397.
- Richman JL, Wolff L. Left bundle branch block masquerading as right bundle branch block. Am Heart J. 1954;47(3):383-93. doi:10.1016/0002-8703(54)90295-1.
- Elizari MV, Baranchuk A, Chiale PA. Masquerading bundle branch block: a variety of right bundle branch block with left anterior fascicular block. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013;11(1):69-75. doi:10.1586/erc.12.142.
- Tzogias L, Steinberg LA, Williams AJ, Morris KE, Mahlow WJ, Fogel RI, et al. Electrocardiographic features and prevalence of bilateral bundle-branch delay. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7(4):640-4. doi:10.1161/CIRCEP.113.000999.
- Pastore G, Morani G, Maines M, Marcantoni L, Bolzan B, Zanon F, et al. Patients with right bundle branch block and concomitant delayed left ventricular activation respond to cardiac resynchronization therapy. Europace. 2018;20(11):e171-8. doi:10.1093/europace/eux362.