A Cardioblog nagykorúvá vált. Ezzel a bejegyzéssel indul a 18. évad:
A 70 év körüli, hypertonia, BPH és Parkinson-kór miatt kezelt férfit korábban többször obszerválták délelőttönként jelentkező precollaptiform rosszullétek miatt, melyek hátterében orthostatikus hypotoniát feltételeztek. Aktuálisan eszméletvesztés miatt kerül SBO-ra, ahol a következőket rögzítik EKG-val.
Mi látható rajtuk?
- Alternáló szárblokk
- Mobitz I-es típusú másodfokú AV-blokk, ami 2:1-es AV-blokkba megy át (olykor VES-ek)
- Mind a négy végtagra kiterjedő görcsroham jelei
- Mindegyik
- Egyik sem
Alternáló szárblokk
A feladvány első EKG-in alapvetően egy JTSZB+ bal anterior fasciculus blokk morfológiával levezetett normofrekvens sinus ritmus látható. A PQ-távolság a határon van, éppen eléri talán a normális felső határának tartott 200ms-ot.
A következő regisztrátumon az figyelhető meg, hogy egy-egy P nem vezetődik át. A pausa hossza egyenlő két PP távolság összegével. A PQ távolság a blokk előtt és a blokk utánis változatlan. Ez disztális típusú másodfokú AV-blokkra utalna még akkor is, ha nem lenne széles a QRS. Típusos Mobitz II-es típusú másodfokú AV-blokk.
A következő görbén már dominálóan 2:1-es AV-blokk látható. Egy P-hullám levezet, egy blokkolódik. Ahogy korábban sokszor foglalkoztunk már vele, a 2:1-es AV-blokk környezetét vizsgálva számos gyanújel alapján olykor meg lehet mondani, hogy a benignusabb Mobitz I-es típusú AV-blokk, vagy a disztálisabb lokalizációjú és veszélyesebb Mobitz II-es típusú II°AV-blokkal állunk-e szemben. Jelenleg hiába keskenyedett vissza a QRS, az előzőekben egyértelműen Mobitz II-es AV-blokkot láttunk, így nincs okunk másfajta mechanizmust feltételeznünk. Az átvezetett P-hez tartozó PQ most is ugyanolyan hosszú, mint, ahogy korábban láttuk.
Ellenben meglepetésre a korábban látott JTSZB+ BAH morfológia helyett a keskeny QRS-ek mellett olykor egyértelműen BTSZB morfológia is mutatkozik. Felvetődhetne a széles QRS-ek esetén esetleg kamrai eredet, azonban ez a felvetés egyből cáfolható is: minden BTSZB morfológiával levezetett ütés előtt fixen látható egy P, ami az addig megszokott 200ms-os PQ helyett 240ms-nak mérhető. Ezenkívül előfordul olyan is, hogy egymás után két P-hullám is (ugyanazzal az AV-átvezetési dővel, 240ms-mal levezet).
Típusos BTSZB mintázatot látunk (ahol a QRS eleje gyors és a vége lassú és nem kamrai eredetre utaló elrendeződést, ahol a QRS eleje lassabb, mint a vége), további érvként felhozhatjuk, hogy ha kamrai eredetről lenne szó, akkor hamarabb kellene érkeznie a széles QRS ütésnek, mint a levezetett supraventricularis eredetűnek. Most azonban nem így van.
A következő görbén pedig már egy regisztrátumon, egymás után találkozhatunk a dominálóan 2:1-es AV-blokk mellett a keskeny QRS-ek között egyszer egy levezetett JTSZB-os és egyszer egy levezetett BTSZB-os ütéssel.
Ez a ritka jelenség az alternáló szárblokk, ami a His-Tawara-rendszer kiterjedt, kétoldali és kritikus károsodását jelzi. Az alternáló szárblokk -függetlenül a tünetektől - sürgető pacemaker beültetést indokol még ha a betegnek a világon semmilyen panasza sincs. Az alternáló szárblokk anatómiailag szinte mindig infra-His lokalizációjú, előrehaladott vezetési betegség. Nem hajlamos a spontán javulásra. Sőt, szerkezetileg instabil. Azaz a betegeknél bármelyik pillanatban kialakulhat teljes AV-blokk. Mivel a blokk disztális, a pótritmus kialakulása kétséges. A nemzetközi nómenklatúra szerint ez a trifascicularis blokkok legveszélyesebb alcsoportja, mert igazolja, hogy mindhárom fasciculus (a jobb szár, valamint a bal szár elülső és hátulsó fasciculusa) érintett. Ha az EKG-n felmerül az alternáló szárblokk lehetősége, a beteget azonnal őrzős megfigyelés alá kell helyezni és sürgető pacemaker beültetést kell végezni. Alternáló szárblokk esetén gyakran azt látni, hogy a JTSZB-osan vagy a BTSZB-osan levezetett ütésekhez tartozó PQ-távolság különböző.
Arról, hogy nem mind a négy végtagra kiterjedő görcsroham EKG-képét láthatjuk, hanem a jobb felső végtag dominanciájú Parkinson miatti végtagremegésről van szó, úgy bizonyosodhatunk meg, hogy észrevesszük, hogy az érintett görbén a műtermék a III-as elvezetésen hiányzik. Azaz a bal kar és a láb elektródáról nyert jel a mozgás által nem befolyásolt.
Legutóbb ebben a feladványban, épp tíz éve foglalkoztunk az alternáló szárblokkal. Nem gyakori jelenség.
Irodalom:
- Wogan JM, Lowenstein SR, Gordon GS. Second-degree atrioventricular block: Mobitz type II. J Emerg Med. 1993 Jan-Feb;11(1):47-54. doi: 10.1016/0736-4679(93)90009-v. PMID: 8445186
- Barold SS, Herweg B. Second-degree atrioventricular block revisited. Herzschrittmacherther Elektrophysiol. 2012 Dec;23(4):296-304. doi: 10.1007/s00399-012-0240-8. Epub 2012 Dec 7. PMID: 23224264.
- Tzogias L., Steinberg L.A., Williams A.J., et al. electrocardiographic features and prevalence of bilateral bundle-branch delay. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:640-644.
- Upadhyay GA, Tung R. The Hidden Meaning Behind Alternating Bundle Branch Block. JACC Case Rep. 2020;2(10):1475–1478. doi:10.1016/j.jaccas.2020.06.022.