2015. május 10. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat 2015. 05. 23-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
2015. május 1. péntek
demon
Nincs hozzászólás
A 46 éves férfit, akinek anamnézisében jelentősebb belgyógyászati megbetegedés nem szerepel, típusos mellkasi fájdalom, pozitív ergometria miatt vettük fel. Státuszából az aorta felett hallható holodiasztolés zörej, és a 140/45 Hgmm-es vérnyomás emelendő ki. Echocardiográfiával tág, volumenterhelt bal kamra látszott (Dd: 61 mm, Ds: 35 mm, EDV: 191 ml, ESV: 68 ml, EF: 65%) jó systolés funkcióval, falmozgás zavar nem volt.
Jelentős aorta regurgitáció (AR) ábrázolódott (video 1. és 2.), annak minden mérhető elemével:
- nyomásfelezési idő (pressure half-time [PHT], ami minél rövidebb, annál súlyosabb a regurgitáció) 238 ms volt
- az aorta descendensben holodiastolés reverz flow ábrázolódott magas végdiastolés sebességgel (ábra 1.)
- vena contracta 9 mm (ábra 2.)
- PISA radius 9 mm 30,8 cm/s-nál (ábra 3.)
- a bal kamrai kiáramlásban mért VTI (velocity-time integral) 32 cm volt, ami szintén jelentős volumenterhelésre utal (ábra 4.).
A regurgitáció mechanizmusa az aorta gyök tágulat volt: az anulus 23 mm, a sinus Valsalva 38 mm, a sinotubularis junctio 36 mm, az aorta ascendens 39 mm-nek adódott. A billentyűn jelentős eltérés nem látszott, a jobb coronariás tasak volt kissé megvastagodva. Az echo kép, és a panaszok alapján műtéti indikáció fennállt az aorta billentyű cserére, ezért diagnosztikus coronarográfiát végeztünk. Ennek során a bal főtörzs kritikus eredési szűkületét találtuk (olyannyira kritikus, hogy a katéter behelyezését követően 120 Hgmm vérnyomásesés következett be), ezen kívül a jobb koszorúsér is szignifikáns szűkülettel ered (ábra 5.). Az erek további szakaszai épek voltak. Aortogáfia megerősítette a jelentős AR-t (video 3.). A látott kép (rizikófaktorok nélküli, fiatalember, tág aorta és aorta gyök, következményes jelentős AR, mindkét oldali eredési coronaria szűkület) felvetette az aortitis gyanúját. VDRL vizsgálatot végeztünk, melynek erős pozitivitása miatt részletes lues szerológiát végeztünk, ahol mind az aspecifikus (PRP), mind a specifikus (ellenanyag kimutatás ELISA módszerrel) tesztek igazolták a Treponema pallidum fertőzést. Konzultálva a Semmelweis Egyetem Bőr- Nemikórtani és Bőronkológiai Klinikájával a beteg két alkalommal, egy hét szünettel im. Benzetacil-penicillint kapott. A kezelést követően sikeres CABG (LAD-ra a bal art. mammaria interna, a bal r. posterior descendensre vénás graft került) és aorta műbillentyű (27-es Sorin Bicarbon – a tág aorta gyökbe az egyik legnagyobb méretű műbillentyű került) beültetésen esett át. A műtéti leírásban megjegyzik, hogy a coronaria szájadékok extrém szűkek, nem canülálhatóak, az aorta fal megvastagodott. Szövettani mintavétel is történt, mely krónikus gyulladásos eltéréseket igazolt.
Négy hónappal a műtét után a beteg jó általános állapotban van, terhelhetősége közel normális, mellkasi panasza nincs.
A szifiliszes fertőzések száma az elmúlt 10 évben növekvő tendenciát mutatott, 2013-ban 6,3 fő /100000 lakos volt az előfordulása (míg 2007-ben 3,9/100000). Cardiovascularis szifiliszt csak 2006-ban és 2012-ben jelentettek be 1-1 főt. Nem hiába nevezte Dr. William Osler a szifiliszt a „nagyszerű imitátor”-nak, hisz a primer tünetek nem túl feltűnőek, fájdalmatlanok, és maguktól eltűnnek. A cardivascularis manifesztáció, ami már a harmadik stádiuma a betegségnek, 10-20 évvel a primer fertőzés után jelenik meg. Direkt rákérdezésre a betegünk visszaemlékezett, hogy 10-15 évvel ezelőtt volt egy fájdalmatlan „seb” a nemiszervén, mellyel orvoshoz is fordult, de specifikus kezelést nem kapott. Neurológiai vizsgálat során neuroszifilisz, ami szintén a betegség késői stádiumában jelentkezik, nem igazolódott betegünknél.
Terápiája igen egyszerű: penicillin.
Érdekesség kedvéért, híres emberek, akiknek lues fertőzésük volt: Ady Endre, Munkácsy Mihály, egyesek szerint Semmelweis Ignác is, Nietzsche, Paul Gauguin, Vincent van Gogh, Édouard Manet.
2015. április 26. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Ebben a feladványban két görbét kell összehasonlítanunk. Mi látható rajtuk?
Megoldásaitokat 2015. 05. 09-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
2015. április 12. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Mi látható ezeken az EKG-kon, melyek pár nap különbséggel készültek ugyanarról a betegről? Vajon hogyan kellene jól végződnie ennek a történetnek?
Megoldásaitokat 2015. 04. 25-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
2015. március 29. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Egy 50 éves férfibetegnél friss pitvari tachyfibrillációban sikeres kémiai kardioverziót végeztek. Másnap reggel a monitoron az alábbi jelenség(ek) volt megfigyelhető(k). Mi(k) ez(ek) a jelenség(ek)? Kell-e pacemaker és ha igen milyen típusút válasszunk?
Megoldásaitokat 2015. 04. 11-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
2015. március 22. vasárnap
Sziv_CT_Major
Hozzászólások kikapcsolva
A Marfan-szindróma a kötőszövet autoszomális domináns öröklődésű betegsége. A Marfan-szindrómás esetek döntő többségénél a 15. kromoszómán található fibrillin-1 gén (FBN1) mutációja mutatható ki. A gén terméke a fibrillin 1 fehérje, mely az extracelluláris mátrixban jelenlévő mikrofibrillumok fő alkotóeleme. A mikrofibrillumok fontos szerepet töltenek be az elasztin megfelelő helikális struktúrájának kialakításában. A betegség klinikai manifesztációi jellegzetesen a vázrendszert érintik, mégis a mortalitás szempontjából a szív és érrendszert érintő eltérések (aortagyök tágulata, aortabillentyű elégtelensége, mitrális billentyű prolapszusa, inszufficienciája) játszanak meghatározó szerepet. A Marfan-szindrómában szenvedő páciensek hirtelen halálának hátterében leggyakrabban aorta disszekció áll. A Marfan-szindróma klinikai tünetei változó életkorban és súlyossággal jelennek meg. A váz- és kardiovaszkuláris rendszer érintettsége mellett jellegzetes a szemlencse szubluxació (részleges diszlokációja), mivel a lencsefüggesztő rostok alkotásában szintén fontos szerepet tölt be az elasztin. Az utóbbi években a betegség szűrésében, diagnosztikájában és az élethosszig tartó monitorozásában a kardiovaszkuláris képalkotó eljárások (echokardiográfia, szív-CT, szív-MRI) elengedhetetlen eszközökké váltak.
Egy 24 éves Marfan-szindrómás nőbeteg esetét ismertetjük, akinél profilaktikus Bentall-műtét történt nagyfokú aorta aneurizma és III. fokú aortabillentyű elégtelenség miatt. A műtéti beavatkozás lényege, hogy a kitágult aortagyököt egy műérrel helyettesítik, és a proximális szakaszán egy kétlemezes mű-aortabillentyű is behelyezésre kerül. A koszorúerek szájadékát ehhez az úgynevezett „conduit”-hoz varrják hozzá. A betegnél a műtét után 6 héttel terhelésre ventrikuláris tachikardiát észleltünk, majd kamrafibrilláció miatt CPR-t hajtottak végre, továbbá ezt követően ICD beültetés történt. A Bentall-műtét során re-implantált koszorúerek szájadékának megítélése céljából koronária CT vizsgálatra jegyeztük elő (1. kép).
1. Kép: A Bentall-műtetet követően 6 héttel a koronária CT vizsgálat a koszorúér szájadékokban szűkületet nem igazolt, a felvétel megfelelt a posztoperatív állapotnak, a graft megfelelően helyezkedett el. A sárga nyilak a koszorúereket, míg a zöld nyilak a koszorúerek szájadékait jelölik.
A beteget otthonába bocsájtották, majd közel 2 évvel később atípusos mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező vállfájdalom, hányinger és többszöri adekvát ICD sokk miatt kontroll koronária CT angiográfiát végeztünk (2. kép).
2. Kép: A műérre felvarrt jobb koszorúér és bal főtörzs szájadékában egyaránt súlyos fokú, preokkluzív szűkület ábrázolódott (zöld nyilak).
Tekintettel a beteg mellkasi panaszaira és az ábrázolódott CT képre, sürgető invazív koronarográfiát végeztünk (1.-2. videó).
1. videó: A bal főtörzs szájadék preokkluzív szűkülete ábrázolódik
2. videó: A jobb koronária szájadék preokkluzív szűkülete ábrázolódik
A szívkatéteres vizsgálat megerősítette a koronária CT által leírt bal és jobb koszorúerek szájadékainak preokkluzív szűkületét, melyek intervencióját végeztük előtágítás után. A bal főtörzsbe 4,5*16 mm-es gyógyszerkibocsátó stentet (DES), míg a jobb koszorúér szájadékba 4*12 mm-es DES-t implantáltunk (3. video).
3. videó: PCI után jobb koronária szájadék
Fél évvel az intervenciót követően a páciensről kontroll koronária CT-angiográfia készült. A koszorúerek szájadékába implantált stentek megfelelő pozícióban ábrázolódtak, in-stent resztenózis kizárható volt (3-4. kép).
3.Kép: Az intervenciót követő kontroll koronária CT-angiográfia vizsgálat ép stenteket igazolt mind a jobb koronária szájadékában, mind a bal főtörzsben.
4.Kép: 3D rekonstrukció, szájadékokban stentek ábrázolódnak.
Fontos megemlíteni, hogy a Bentall-műtétet követően a koszorúereket érintő hasonló jellegű komplikációk elenyészően ritkák, azonban igen magas mortalitással rendelkeznek. A koronária CT-angiográfia vizsgálat nagy pontossággal képes megítélni a re-implantált koszorúér szájadékokat, ezért Bentall-műtétet követően hasznos diagnosztikus eszköz a panaszokkal rendelkező beteg vizsgálatában.
Hörcsik Dorottya, Dr. Szilveszter Bálint, Dr. Benke Kálmán, Dr. Szabolcs Zoltán, Dr. Bartykowszki Andrea, Dr. Szabó György, Dr. Maurovich-Horvat Pál
MTA-SE “Lendület” Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport, VSZÉK, SE (www.cirg.hu)
2015. március 15. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Ebben a feladványban az előzőhöz hasonló képpel találkozhatunk, de még az automata elemző sem tudja megállapítani az alapritmust. Segítsünk neki! Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat 2015. 03. 28-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
2015. március 1. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Mi a kétcsatornás Holter regisztrátumon látható jelenség(ek) neve? Az 1-es csatorna a V5-nek, a 2-es csatorna a V1-nek feleltethető meg.
Megoldásaitokat 2015. 03. 14-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
2015. február 23. hétfő
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva
Az akut coronaria szindróma miatt végzett szívkatéterezések 2-5%-a nem tár fel olyan koszorúér eltérést, mely a panaszokat magyarázza. A Városmajori Szív- és Érgyógyászati Klinikán rendszeresen találkozunk ilyen betegekkel (Cardiologica Hungarica 44(5): 300-5 (2014)). Az esetek döntő többségében myocarditis áll a háttérben. A blog egy korábbi esete bemutatta, hogy melyek azok a specifikus jelek, melyek alapján a gyulladás jól elkülöníthető szív MR vizsgálattal. Ritkán előforduló további lehetőség még a Tako-tsubo cardiomyopathia, melyről szintén volt már szó. Az esetek egy részében mégiscsak infarktus igazolódik, mely jól differenciálható mintázattal bír a másik két eltéréshez képest.
Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek
A négyüregi mozgóképen a lateralis falon körülírt falmozgás zavar látszódik. Mivel a falmozgás a bal kamrának csak kis területét érinti, ezért az ejekciós frakció számottevően nem csökkent (LVEF: 58%).
Négyüregi (4CH) és rövid tengelyi (SA) ödéma képek
A friss és a régi károsodást az ödémát ábrázoló szekvenciákkal lehet elkülöníteni. Erre a gyakorlatban T2-súlyozott, vérelnyomásos mérést használatos, ami zsírelnyomással egészül ki. Ekkor az ödéma emelkedett jeladással jelenik meg. A vérelnyomás tökéletlensége miatt a kamraüregben is emelkedett szignál figyelhető meg az esetek egy részében, mely nem keverendő össze a myocardialis jelintenzitás emelkedéssel.
Négyüregi perfúziós és korai halmozásúfelvételek
Nyugalmi first-pass perfúziós sorozaton a lateralis fal egy részén perfúziós zavar látható. A megítélést a légző mozgások nehezítik, de a szomszédos elülső papillaris izom is érintettnek imponál. Korai halmozású felvételeken a sérülésnek megfelelően hyperaemia detektálható, melynek centrumában alacsony jeladású zóna rajzolódik ki. Ez utóbbi a microvascularis obstructio (MVO), melynek kiterjedése az infarktus szövődményeit illetően a legerősebb prognosztikai tényező. Némi myocardialis véráramlás sokszor még infarktusban is megmarad. Az MVO-nak megfelelően csak idővel szivárog be némi kontrasztanyag a széli zónából. A korai halmozáshoz szándékosan hosszú inverziós időt kell használni – ellentétben a késői halmozással, ahol a myocardiumot kinullázzuk.
Négyüregi és rövid tengelyi késői halmozás
Késői halmozású képeken kell kvantifikálni az infarktus méretét. Ebben az esetben az MVO perzisztál és az infarcerált terület a bal kamra mindössze 8%-ra terjed ki. Jól látható a subendocardialis érintettség, a necrosis azonban nem teljesen transmuralis. A bal kamra ilyen kis kiterjedésű elhalást követően még várhatóan jól kompenzál majd.
Az akut coronaria szindrómás esetek egy részében tehát a negatív koszorúér festés ellenére mégis akut myocardialis infarktus áll a háttérben. Ennek igazolására választható képalkotó eljárás a szív MR vizsgálat, mely nemcsak pontosan képes demonstrálni a károsodást, hanem jól el tudja különíteni a myocarditis-től és a Tako-tsubo cardiomyopathia-tól is. Myocardialis infarktus esetén egy koszorúér ellátási terület érintett és a károsodás subendocardialis irányból terjed az epicardium felé. Ezek az ismérvek a szív MR képeken jól azonosíthatók, a rendelkezésre álló mérési módszerrel pedig elkülöníthető a friss nekrózis a régi elhalástól. Negatív coronarographiat követően rendszerint kis méretű az infarktus. Legvalószínűbb, hogy a koszorúér festés idején az eredeti kiváltó ok (thrombus, spasmus, embolus) ilyenkor valahogy már magától megoldódott.
Köszönet illet minden kollégát, különös tekintettel Vágó Hajnalkára.
Referencia:
Culprit lézió nélküli ST-elevációs miokardiális infarktus differenciáldiagnosztikája szív mágneses rezonanciavizsgálat segítségével
Vágó Hajnalka; Tóth Attila; Czimbalmos Csilla; Suhai Ferenc Imre; Kecskés Kinga; Heltai Krisztina; Zima Endre; Bárczi György; Simor Tamás; Becker Dávid; Merkely Béla
Cardiologia Hungarica, 44(5): 300-5. (2014)
2015. február 15. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás
Soron következő feladványunkban egy egyszerű, látványos görbe szerepel. Remélem, sok helyes megfejtést küldtök majd.
Mit ábrázol ez, a fiatal panasz- és tünetmentes nőről készített regisztrátum? Megoldásaitokat 2015. 02. 28-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!